Dica do autor: Sangramento vaginal pós‑menopausa (definido como sangramento que ocorre 12 meses após a última menstruação) é sinal de alarme e exige investigação, mas o pulo do gato é lembrar que a causa mais frequente não é câncer. A queda estrogênica crônica após a menopausa leva a um endométrio fino, friável e com perda de integridade vascular — é o que chamamos de atrofia endometrial. Clinicamente apresenta sangramento de pequeno volume, intermitente, e a paciente pode ter fatores de risco para neoplasia (obesidade, nuliparidade, hipertensão, diabetes, terapia estrogênica), o que não pode ser ignorado. O fluxo diagnóstico começa com exame especular e toque, seguido de ultrassonografia transvaginal para medir a espessura endometrial: valores baixos (tipicamente ≤4–5 mm) tornam a atrofia muito provável; espessuras aumentadas exigem amostragem de endométrio (biópsia por aspiração) e/ou histeroscopia para excluir pólipos, hiperplasia ou carcinoma. Em resumo: bater o olho e saber — o mais comum é atrofia, mas o manejo é guiado pela imagem e pela amostragem quando indicada.

Alternativa A: INCORRETA. Câncer de endométrio é uma causa importante e deve sempre ser considerada, especialmente em pacientes com fatores de risco (nuliparidade, obesidade, hipertensão, menarca precoce, menopausa tardia). Entretanto, apesar da gravidade, não é a causa mais frequente de sangramento pós‑menopausa — a maioria dos casos tem origem benigna. A investigação visa justamente não deixar passar um carcinoma, mas a prevalência absoluta é menor que a da atrofia.

Alternativa B: INCORRETA. Hiperplasia endometrial (com ou sem atipia) pode causar sangramento uterino anormal e é um importante precursor do carcinoma quando com atipia. Costuma estar associada a exposição prolongada a estrogênio sem oposição (obesidade, anovulação crônica). Na pós‑menopausa é menos comum do que atrofia como causa imediata de sangramento, mas deve ser investigada quando a espessura endometrial estiver aumentada ou quando a biópsia confirmar alteração glandular.

Alternativa C: CORRETA. Atrofia do endométrio é a causa mais comum de sangramento pós‑menopausa. A privação estrogênica leva a mucosa endometrial fina, com vasos superficiais frágeis que podem romper e provocar sangramentos intermitentes. Ultrassonograficamente costuma haver endométrio fino; a confirmação diagnóstica pode ser feita por biópsia quando necessário. Então, mesmo com fatores de risco para neoplasia, a probabilidade a priori favorece atrofia.

Alternativa D: INCORRETA. Pólipos endometriais são causa relativamente comum de sangramento uterino anormal e aparecem em mulheres pós‑menopáusicas, podendo sangrar por serem frágeis. Ainda assim, sua frequência é menor que a da atrofia como causa global de sangramento pós‑menopausa. A ultrassonografia com doppler ou a histeroscopia auxiliam na identificação e tratamento (polipectomia).

Alternativa E: INCORRETA. Terapia de reposição estrogênica pode causar sangramento por estimulação endometrial, sobretudo se não houver progestagênio em mulheres com útero. Entretanto, nem todas as mulheres na pós‑menopausa usam TRH; como causa isolada na população geral pós‑menopáusica ela é menos frequente que a atrofia. Além disso, o sangramento relacionado à TRH tende a ocorrer no contexto do uso recente de hormônio.

Resposta: Alternativa C