Dica do autor: Quando se fala em acesso venoso central, o pulo do gato é conhecer as vantagens e riscos relativos de cada via. A punção subclávia tem boa estabilidade do cateter e menor taxa de infecção e trombose em comparação com outras rotas, mas historicamente apresenta maior risco de pneumotórax. Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica/enfisema têm pulmões hiperinsuflados e frequentemente bolhas pleurais, o que aumenta a chance de lesão pleural durante a punção. O diagnóstico de pneumotórax é clínico e radiológico: início súbito de dor torácica e dispneia após o procedimento, seguido por radiografia de tórax que mostra linha pleural visceral e aumento de translucência periférica com colapso do parênquima. O manejo depende do tamanho e do estado hemodinâmico — pequeno e assintomático: oxigenoterapia e observação com controle radiológico; grande ou sintomas/instabilidade: drenagem pleural (pleurostomia com dreno de tórax) ou descompressão urgente se houver tensão. Importante: o uso de via jugular interna com orientação por ultrassom reduz bastante o risco de pneumotórax em relação à subclávia; por isso, em pacientes com risco aumentado (por exemplo, enfisema), prefira técnica guiada por imagem quando possível. Além disso, após punções subclávias ou quando houver sintomas, o raio‑X de tórax é indicado para confirmar posição e excluir complicações.

Alternativa A: INCORRETA. A imagem radiográfica típica de pneumotórax não é confundida com simples hiperinsuflação: há presença de linha pleural visceral separando o pulmão colapsado da parede torácica e aumento de radioluscência periférica sem marcas pulmonares. Hiperinsuflação por enfisema mostra aumento do volume pulmonar e achatamento diafragmático, mas não a linha pleural nítida nem o colapso regional observado após uma punção pleural. Aqui, o X‑ray indica complicação iatrogênica (pneumotórax), não apenas o enfisema basal.

Alternativa B: INCORRETA. Enfisema pulmonar não é contraindicação absoluta para punção de veia subclávia. É verdade que pacientes com DPOC têm maior risco de pneumotórax devido a bolhas e pulmões hiperinsuflados, então a escolha da via deve ser ponderada (preferindo técnicas guiadas por imagem ou outras rotas quando possível). Mas dizer que a subclávia é formalmente contraindicada é exagero; o que se faz é avaliar risco/benefício e adotar medidas para minimizar complicações (uso de ultrassom quando aplicável, operador experiente, monitorização e radiografia pós‑procedimento).

Alternativa C: CORRETA. A via jugular interna, especialmente quando realizada com orientação por ultrassom, reduz a incidência de pneumotórax em comparação com a via subclávia por estar mais afastada da aponeurose pleural e permitir visualização direta da agulha/vaso. Na prática, para pacientes com maior risco de lesão pleural (como enfisematosos), optar pela jugular interna guiada por ultrassom é uma estratégia para diminuir a probabilidade dessa complicação iatrogênica.

Alternativa D: INCORRETA. Embora o paciente tenha apresentado dispneia — justificando o pedido imediato do raio‑X — a afirmação de que a radiografia é desnecessária de rotina é equivocada no contexto de punção subclávia. Após inserção de cateter central por via subclávia (ou diante de sintomas respiratórios), o raio‑X de tórax é indicado para confirmar posição do cateter e detectar pneumotórax. Em centros com protocolo moderno e uso de ultrassom/fluoroscopia pode haver ajustes, mas a ideia de que nunca se deve solicitar radiografia após o procedimento não procede.

Resposta: Alternativa C