Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer que estamos diante de hipotireoidismo franco (TSH muito elevado e T4 livre reduzido) e que a alteração lipídica provavelmente é, pelo menos em parte, secundária a esse distúrbio endócrino. O tratamento da tireoide deve vir primeiro: repor levotiroxina corrige o metabolismo lipídico em muitos pacientes e pode reduzir significativamente LDL e triglicérides. Iniciar estatina de rotina antes de normalizar a função tireoidiana não é o caminho ideal, a não ser que haja indicação clara e imediata (por exemplo LDL ≥190 mg/dL persistente após eutiroidização ou risco cardiovascular muito alto). Fibratos são usados quando os triglicerídeos estão muito altos (normalmente >500 mg/dL) para reduzir risco de pancreatite; com triglicerídeos em 240 mg/dL esse não é o cenário. Em resumo: trate o hipotireoidismo primeiro com levotiroxina, reavalie lipídios após estabilizar a dose (geralmente 6–12 semanas), e aí decida sobre estatina se o LDL permanecer elevado ou se houver risco cardiovascular que justifique terapia concomitante.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar levotiroxina é correto, mas começar estatina de imediato não é obrigatório neste caso. O LDL de 180 mg/dL está elevado, mas ainda cabe a eutiroidização antes de concluir que a hipercolesterolemia é primária. Em pacientes com tireoide desregulada, muitos respondem bem à reposição hormonal, com queda expressiva do LDL. A exceção seria um LDL ≥190 mg/dL ou risco clínico elevado onde a estatina pode ser indicada independentemente; aqui o valor é 180, portanto primeiro reavaliar após tratamento da tireoide.

Alternativa B: INCORRETA. Fibrato não é a opção adequada para triglicerídeos moderadamente elevados (240 mg/dL). Indicações de fibrato visam triglicerídeos muito elevados (>500 mg/dL) para prevenção de pancreatite. Além disso, o foco inicial deve ser corrigir o hipotireoidismo, que por si só pode reduzir triglicerídeos. Uso conjunto de fibrato com levotiroxina não é a prioridade aqui.

Alternativa C: CORRETA. Repor levotiroxina é a atitude adequada: TSH de 23 mIU/L com T4 livre baixo caracteriza hipotireoidismo clínico e exige terapia de reposição. Após alcançar eutiroidia (avaliação e ajuste em 6–12 semanas), refazer perfil lipídico para avaliar se persistentemente há indicação de estatina. A dose inicial costuma ser a dose plena em pacientes jovens e sem doença cardíaca (≈1,6 µg/kg/dia), ajustando conforme resposta; em pacientes com doença coronariana ou idosos iniciar com doses menores. Em suma: trate a tireoide primeiro.

Alternativa D: INCORRETA. Combinar levotiroxina com estatina e fibrato desde o início é excesso terapêutico neste contexto. Fibrato é desnecessário com triglicerídeos de 240 mg/dL e a estatina pode ser adiada até reavaliação pós-eutiroidização, salvo situação de risco muito alto ou LDL ≥190 mg/dL persistente. Além disso, associações medicamentosas desnecessárias aumentam risco de efeitos adversos e interações.

Resposta: Alternativa C