Dica do autor: Quando o paciente apresenta icterícia associada à febre e dor no hipocôndrio direito após colecistectomia, o raciocínio deve seguir o esquema da tríade de Charcot (dor, febre e icterícia), que sugere colangite aguda por retenção de cálculo na via biliar ou obstrução. O ponto-chave é distinguir diagnóstico de imagem (o que está causando a obstrução: cálculo, coledocolitíase residual ou lesão/estenose iatrogênica) e necessidade de descompressão urgente. A colangiorressonância magnética (MRCP) é exame não invasivo, com alta sensibilidade para detectar cálculos e lesões da árvore biliar, sendo ideal para esclarecer a causa antes de uma intervenção terapêutica. Na prática, se o quadro for instável ou houver sinais de sepse/colangite grave, a prioridade é descompressão endoscópica (ERCP). Em pacientes estáveis, o pulo do gato é fazer imagem (MRCP) para guiar a conduta: confirmar coledocolitíase e, então, programar ERCP terapêutica, ou, se houver sugestão de lesão iatrogênica complexa, planejar correção cirúrgica/vascular apropriada. Enquanto isso, iniciar antibioticoterapia empírica apropriada e coletar hemoculturas — não demore a imagem pensando só em tratar sintomas.

Alternativa A: CORRETA. A colangiorressonância é o exame de escolha para avaliar, de modo não invasivo, presença de cálculo impactado em via biliar ou lesão/estenose iatrogênica após colecistectomia. Além de ser sensível para coledocolitíase, ela orienta se a via é passível de tratamento endoscópico (ERCP) ou se há lesão que exige abordagem cirúrgica. Em paciente hemodinamicamente estável com sinais sugestivos de colangite, é razoável priorizar a imagem antes de um procedimento invasivo.

Alternativa B: INCORRETA. A aparoscopia para drenagem de coleção no leito hepático só faz sentido se houver evidência clara de coleção subhepática/abscesso. No 2º dia pós‑op, collection significant a é improvável sem imagem prévia; além disso, os sinais clínicos aqui batem mais com obstrução biliar/colangite do que com abscesso. Primeiro manda investigar a árvore biliar com imagem; drenagem apenas se houver coleção comprovada.

Alternativa C: INCORRETA. Antibioticoterapia é importante em suspeita de colangite, mas não faz sentido esperar ou depender de antibiograma de bile coletada por punção de vesícula no transoperatório (procedimento que já passou). Coleta de bile invasiva no pós‑operatório não é padrão, e aguardar cultura atrasaria diagnóstico e tratamento. O correto é iniciar ATB empírico de amplo espectro após hemoculturas, porém simultaneamente investigar a obstrução com imagem.

Alternativa D: INCORRETA. A papilotomia endoscópica (ERCP terapêutica) é tratamento indicado para desobstrução da via biliar quando há confirmação de coledocolitíase ou em colangite moderada/grave, especialmente se o paciente estiver instável. No cenário descrito, o paciente está relativamente estável; portanto, o mais apropriado é realizar primeiro imagem diagnóstica (MRCP) para confirmar a causa e planejar ERCP quando indicada. Fazer ERCP de cara sem confirmação pode ser desnecessário ou inadequado, sobretudo se houver suspeita de lesão iatrogênica alta.

Resposta: Alternativa A