Dica do autor: Menarca aos 6 anos é sinal evidente de puberdade precoce verdadeira até prova em contrário. O primeiro passo é diferenciar puberdade dependente de gonadotrofinas (central) da independente (periférica), porque o manejo e a investigação por imagem divergem. Para essa triagem inicial, o exame que mais ajuda é o LH basal (ou teste de estímulo com GnRH/GnRH análogo quando o basal é indeterminado): valores elevados ou resposta adequada indicam puberdade central. A idade e o padrão de desenvolvimento puberal (mama mais avançada que pelos pubianos sugere ativação central do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal) também orientam. A dosagem de estradiol em meninas tem utilidade limitada: níveis plasmáticos são baixos, oscilantes e muitas vezes indetectáveis ou sobrepostos aos valores pré-púberes, o que torna o teste pouco sensível e pouco reprodutível para o diagnóstico inicial. Já a dosagem de TSH é importante porque hipotireoidismo grave pode mimetizar puberdade precoce (síndrome de Van Wyk-Grumbach), e a radiografia de mão e punho (idade óssea) é imprescindível para avaliar avanço ósseo e prognóstico de crescimento. Ou seja: pedir LH (e, se necessário, teste de estímulo), TSH e radiografia de punho faz todo sentido; medir estradiol de rotina não ajuda muito e é desnecessário como exame inicial.

Alternativa A: INCORRETA. A dosagem de LH (basal e/ou resposta ao estímulo) é o exame-chave na investigação inicial. Um LH elevado em contexto de sinais puberais afirma puberdade central, enquanto LH muito baixo favorece causa periférica e pede investigação complementar. Não pedir LH prejudica a triagem etiológica.

Alternativa B: INCORRETA. A medida de TSH é recomendada na avaliação inicial para excluir hipotireoidismo significativo, que pode causar puberdade precoce por mecanismos diferentes (por exemplo, associação com aumento de prolactina e alterações gonadais). Ignorar TSH pode levar a perder uma causa tratável e isolada.

Alternativa C: CORRETA. A dosagem de estradiol, apesar de intuitiva, costuma ser pouco útil na prática. Os níveis séricos são baixos e variáveis nas fases iniciais da puberdade e muitas vezes indetectáveis nos métodos usuais; resultados falsamente baixos ou não diagnósticos são comuns. Por isso, não é exame necessário na triagem inicial — só tem papel em situações específicas (suspeita de tumor secreto de estrogênio com níveis francamente elevados ou pesquisa mais aprofundada após outros achados).

Alternativa D: INCORRETA. A radiografia de mão e punho para avaliação da idade óssea é essencial: mostra avanço da maturação esquelética, ajuda a confirmar puberdade precoce e dá estimativa do comprometimento do potencial de crescimento. É exame obrigatório na investigação inicial e no seguimento.

Resposta: Alternativa C