Dica do autor: O ECG mostra supradesnivelamento do segmento ST nas derivações inferiores (II, III e aVF), com infradesnivelamento recíproco em aVL. Isso caracteriza um IAMCSST de parede inferior, em paciente com dor típica há apenas 2 horas, portanto dentro da janela ideal de reperfusão. A escolha entre angioplastia primária e fibrinólise depende do tempo estimado entre o primeiro contato médico e a passagem do fio-guia pela artéria culpada. Quando esse tempo é ≤ 120 minutos, a ICP primária é a estratégia preferencial, mesmo com necessidade de transferência (ESC 2023 e AHA/ACC 2025). A fibrinólise fica reservada para quando esse prazo não puder ser cumprido, em pacientes com até 12 horas de sintomas. Aqui, o deslocamento de 40 minutos, somado ao tempo de porta-porta (ideal ≤ 30 minutos) e ao tempo de entrada na hemodinâmica, cabe com folga dentro dos 120 minutos. Enquanto aguarda a transferência, o paciente deve receber AAS, um inibidor de P2Y12 conforme protocolo local, anticoagulação parenteral e monitorização. Em IAM inferior, vale também obter derivações direitas (V3R/V4R) para investigar acometimento do ventrículo direito, o que contraindica o uso de nitratos e exige cautela com vasodilatadores.

Alternativa A: CORRETA. O paciente tem IAMCSST com 2 horas de evolução e o centro com hemodinâmica está a 40 minutos. O tempo total até a reperfusão mecânica fica abaixo de 120 minutos, o que torna a transferência imediata para ICP primária a melhor conduta. A ICP primária oferece maior taxa de patência da artéria, menor risco de reinfarto e menor risco de AVC hemorrágico e de sangramento intracraniano do que a fibrinólise. A transferência deve ser acionada sem demora, com o tratamento adjuvante iniciado no hospital de origem.

Alternativa B: INCORRETA. Administrar fibrinolítico não é a estratégia preferencial quando a ICP primária pode ser realizada em até 120 minutos. Além disso, o intervalo descrito, de 6 a 24 horas, não corresponde à estratégia fármaco-invasiva recomendada. Após fibrinólise bem-sucedida, a angiografia deve ser realizada entre 2 e 24 horas (algumas diretrizes, como a da AHA, adotam 3 a 24 horas), e não a partir de 6 horas. Atrasar o cateterismo para depois de 6 horas não está de acordo com as recomendações.

Alternativa C: INCORRETA. Há dois erros. O primeiro é indicar fibrinólise quando a ICP primária está ao alcance dentro do prazo de 120 minutos. O segundo é tratar a angioplastia como “de resgate se necessário”. Na estratégia fármaco-invasiva, todo paciente submetido à fibrinólise deve ser transferido para angiografia de rotina, mesmo com reperfusão aparentemente bem-sucedida. A ICP de resgate é indicada especificamente quando há falha de reperfusão (menos de 50% de resolução do supra de ST em 60 a 90 minutos), instabilidade hemodinâmica ou elétrica, ou isquemia persistente. Ela é uma indicação de urgência e não substitui a angiografia de rotina.

Alternativa D: INCORRETA. Tratar o IAMCSST apenas com antiagregação e anticoagulação, observando por 12 horas, significa deixar de reperfundir a artéria ocluída, o que é inaceitável. No IAMCSST, o tempo é miocárdio, e a reperfusão (mecânica ou farmacológica) é a conduta central. A terapia antitrombótica é um complemento da reperfusão e não a substitui. Aguardar instabilidade para só então transferir agravaria o prognóstico.

Resposta: Alternativa A