Dica do autor: Ao analisarmos este caso clínico, estamos diante de um quadro clássico de obesidade exógena na infância, que representa a grande maioria dos casos de excesso de peso nessa faixa etária. O paciente apresenta múltiplos critérios para síndrome metabólica, incluindo obesidade abdominal, hipertensão arterial, dislipidemia e evidência de esteatose hepática não alcoólica (EHNA). Note que a presença de acantose nigricans é um marcador clínico fidedigno de resistência insulínica. O ponto crucial para o diagnóstico diferencial com causas endócrinas, como a síndrome de Cushing, é a estatura: na obesidade exógena, as crianças tendem a ter uma estatura normal ou até elevada para a idade devido à maturação óssea acelerada, enquanto nas endocrinopatias há frequentemente desaceleração do crescimento e baixa estatura desproporcional. O manejo inicial em pediatria foca na mudança intensiva do estilo de vida (MEV), abordando dieta e atividade física antes de escalonar para farmacoterapia.

Alternativa A: CORRETA. O diagnóstico de obesidade é confirmado pelo escore-z do IMC de +2,8 (considerado obesidade em crianças acima de 5 anos quando > +2 esvios-padrão). As comorbidades estão bem documentadas: pressão arterial acima do percentil 95 para a altura, triglicerídeos elevados (> 110 mg/dL), HDL baixo (< 40 mg/dL) e transaminases alteradas com imagem compatível com EHNA. A diretriz da Academia Americana de Pediatria e da Sociedade Brasileira de Pediatria preconiza a intervenção no estilo de vida como pilar fundamental e inicial do tratamento.

Alternativa B: INCORRETA. O paciente não possui apenas sobrepeso, mas sim obesidade definida pelo escore-z. Embora a resistência insulínica seja evidente pelo HOMA-IR de 4,4, o uso de metformina não é a primeira conduta aos 10 anos de idade sem uma tentativa prévia e estruturada de modificação de hábitos. Além disso, a HbA1c de 5,6% ainda está abaixo do ponto de corte de 5,7% para pré-diabetes conforme a maioria dos consensos.

Alternativa C: INCORRETA. O tratamento farmacológico da dislipidemia com estatinas em pediatria é reservado para casos específicos, geralmente após os 10 anos de idade e após falha de 6 meses de dieta rigorosa em pacientes com LDL persistentemente muito elevado (geralmente > 190 mg/dL, ou > 160 mg/dL com fatores de risco), o que não se aplica a este paciente com LDL de 122 mg/dL.

Alternativa D: INCORRETA. A síndrome de Cushing é improvável neste cenário. Nela, esperaríamos encontrar baixa estatura desproporcional ou interrupção do crescimento linear associada ao ganho de peso, além de estrias violáceas largas. A acantose nigricans é típica da resistência insulínica associada à obesidade comum e o crescimento estatural preservado (Escore-z de estatura normal) afasta causas endócrinas clássicas.

Resposta: Alternativa A