DISCORDÂNCIA DO GABARITO DA BANCA

Dica do autor: Estamos diante de um paciente jovem com trauma de alta energia e sinais claros de choque hemorrágico grave (FC 120 bpm, PA 80x60 mmHg, palidez, com indicação de hemoderivados e protocolo de transfusão maciça, se disponível).

• O exame físico e a radiografia confirmam uma fratura de pelve instável: na imagem, diástase da sínfise púbica, padrão "em livro aberto" (compressão anteroposterior), o que aumenta o volume pélvico e favorece o sangramento, que foi inicialmente manejada com a aplicação de cinta pélvica para reduzir o volume pélvico e promover o tamponamento de sangramentos venosos e ósseos, que respondem por cerca de 80-85% das hemorragias pélvicas. O hematoma escrotal é sinal de fratura pélvica e alerta para possível lesão uretral (sondagem vesical só após uretrografia retrógrada, se houver sangue no meato ou próstata não palpável).

O ponto fundamental para a resolução da questão é que o ultrassom FAST foi negativo, o que torna improvável (embora não exclua, pela sensibilidade limitada do método) o peritônio como fonte da instabilidade. Se o paciente mantém a hipotensão mesmo após o fechamento do anel pélvico e com o FAST negativo, a fonte do sangramento é provavelmente arterial no espaço retroperitoneal (ramos da artéria ilíaca interna, como a glútea superior e a pudenda interna), cujo controle não é obtido pela cinta.

Alternativa A: INCORRETA, PORÉM CORRETA PELO SANARFLIX. A angiografia com embolização é a conduta prioritária neste cenário. De acordo com os protocolos do ATLS e as diretrizes de trauma pélvico, se o paciente permanece instável hemodinamicamente após a estabilização mecânica da pelve e a exclusão de sangramento intraperitoneal (FAST negativo), a causa mais provável é o sangramento de ramos arteriais (como a artéria ilíaca interna ou seus ramos). A embolização permite o controle seletivo desses vasos de forma minimamente invasiva. Quando a angiografia não está disponível em tempo hábil, a alternativa é o empacotamento pré-peritoneal (preperitoneal pelvic packing), associado ou não à fixação externa, seguido de angiografia assim que possível. Alternativa julgada errada pelo gabarito preliminar.

Alternativa B: INCORRETA. A laparotomia exploradora não está indicada, pois o FAST foi negativo para líquido livre e o abdome não apresenta sinais de peritonite. Além disso, abrir o abdome em um paciente com hematoma pélvico retroperitoneal pode ser perigoso, pois remove o efeito de tamponamento natural exercido pelo peritônio íntegro, o que pode levar a uma hemorragia exsanguinante e difícil controle cirúrgico direto.

Alternativa C: CORRETA PELO GABARITO OFICIAL. A estabilização cirúrgica definitiva (redução aberta e fixação interna) é realizada apenas quando o paciente está metabolicamente e hemodinamicamente estável. Na fase de ‘controle de danos’, a cinta pélvica ou o fixador externo cumprem o papel de estabilização mecânica temporária. Como o enunciado informa que a cinta já promoveu o fechamento do anel pélvico, trocá-la por um fixador externo não acrescentaria controle hemostático: o sangramento que persiste após a redução do volume pélvico é, por definição, o que a estabilização mecânica não resolve. Alternativa, portanto, para a nossa equipe, errada, discordando do gabarito oficial publicado.

Alternativa D: INCORRETA. A tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve com contraste é o exame de escolha para o planejamento terapêutico (identifica o extravasamento arterial “blush” e orienta a embolização), mas exige que o paciente esteja estável hemodinamicamente. Levar um paciente com PA de 80 x 60 mmHg para a sala de tomografia viola os princípios fundamentais do atendimento ao trauma, pois o paciente pode evoluir para parada cardiorrespiratória em um ambiente sem recursos de reanimação imediata.

Resposta SANAR: Alternativa A (Gabarito da banca: Alternativa B)