Dica do autor: O PSA é um marcador órgão-específico, mas não câncer-específico, podendo estar elevado tanto no câncer de próstata quanto em condições benignas, como hiperplasia prostática benigna e prostatite, além de elevações transitórias após toque retal, sondagem, ejaculação, infecção urinária ou retenção.

Por isso, um PSA alterado deve, em regra, ser confirmado com nova dosagem antes de qualquer procedimento invasivo.

• Quando o PSA total se encontra na chamada zona cinzenta, aproximadamente entre 4 e 10 ng/mL, a dosagem do PSA livre e o cálculo da relação PSA livre/PSA total podem aumentar a especificidade da investigação.
• Em geral, pacientes com câncer de próstata apresentam menor proporção de PSA livre (o PSA produzido pelo tumor circula predominantemente ligado a proteínas), enquanto relações mais elevadas são mais frequentes em condições benignas.
  • Os pontos de corte habitualmente citados são: relação livre/total < 10%: alta probabilidade de câncer (indica biópsia); > 25%: baixa probabilidade; entre 10 e 25%: zona intermediária, a ser interpretada com os demais parâmetros.

Outros refinadores da especificidade são a densidade do PSA (PSA/volume prostático, suspeito se > 0,15 ng/mL/cm³), a velocidade do PSA (> 0,75 ng/mL/ano) e, cada vez mais, a ressonância magnética multiparamétrica (PI-RADS) antes da biópsia. Esse dado deve ser interpretado em conjunto com idade, toque retal, volume prostático, evolução do PSA e demais métodos de estratificação. Neste caso, o toque retal é benigno (próstata aumentada, elástica e lisa) e os sintomas do trato urinário inferior são típicos de hiperplasia prostática benigna, o que torna ainda mais provável que o PSA de 6,5 ng/mL seja de origem benigna daí a utilidade de refinar a especificidade antes de indicar a biópsia.

Alternativa A: CORRETA. A dosagem do PSA livre e total, com cálculo da relação PSA livre/total, é útil especialmente quando o PSA total está entre 4 e 10 ng/mL e o toque retal não é suspeito. Nesse intervalo, a relação ajuda a aumentar a especificidade da avaliação e a diferenciar melhor elevações relacionadas a condições benignas daquelas associadas a maior risco de câncer de próstata, selecionando quem realmente deve ser submetido à biópsia.

Alternativa B: INCORRETA. A ultrassonografia transretal permite avaliar o volume e a anatomia da próstata e pode ser utilizada para orientar procedimentos (é o método que guia a biópsia). Entretanto, apresenta baixa especificidade para câncer de próstata (a maioria das lesões hipoecoicas não é câncer, e muitos tumores são isoecoicos) e não é o método indicado para refinar a interpretação de um PSA discretamente elevado.

Alternativa C: INCORRETA. A tomografia computadorizada de pelve não é utilizada para caracterizar inicialmente um PSA na zona cinzenta nem para diferenciar hiperplasia prostática benigna de câncer localizado: tem baixa resolução para a anatomia zonal da próstata. Seu papel é mais relevante em situações específicas de estadiamento de doença já diagnosticada ou fortemente suspeita.

Alternativa D: INCORRETA. A biópsia prostática fornece o diagnóstico histopatológico definitivo, mas não é o exame utilizado inicialmente para aumentar a especificidade de um PSA discretamente elevado em paciente com toque retal benigno: é um procedimento invasivo, com risco de sangramento e de sepse (sobretudo na via transretal), e resultaria em grande número de biópsias desnecessárias se fosse indicada para todo PSA entre 4 e 10 ng/mL. Antes de indicar um procedimento invasivo, podem ser empregados parâmetros adicionais de estratificação de risco, como a relação PSA livre/total e, conforme o contexto clínico, a ressonância magnética multiparamétrica. A biópsia estaria indicada de imediato se o toque retal fosse suspeito (nódulo, endurecimento, assimetria) ou se o PSA fosse > 10 ng/mL.

Resposta: Alternativa A