Dica do autor: A avaliação do nódulo tireoidiano começa com a dosagem de TSH e a ultrassonografia. É o padrão ultrassonográfico, e não apenas o tamanho, que define o risco de malignidade e a necessidade de punção. Cada nódulo deve ser estratificado de forma independente, pois uma mesma glândula pode ter lesões benignas e suspeitas.

• Avaliação funcional: TSH normal ou elevado dispensa a cintilografia, que só é indicada quando o TSH está suprimido, para identificar nódulo hiperfuncionante (geralmente benigno, sem necessidade de citologia).
• Estratificação ultrassonográfica (TI-RADS): pontua-se composição, ecogenicidade, forma, margens e focos ecogênicos.
  • Padrão espongiforme (múltiplos microcistos agregados, ocupando mais de 50% do nódulo): é padrão benigno (TR1), sem indicação de punção independentemente do tamanho.
  • Achados de alto risco: nódulo sólido, acentuadamente hipoecoico, com margens irregulares ou lobuladas, formato mais alto que largo (diâmetro anteroposterior > transversal) e microcalcificações (focos ecogênicos puntiformes).
  • A soma de vários desses achados caracteriza alto risco (TR5), com probabilidade de malignidade, geralmente carcinoma papilífero, bem superior à dos demais padrões.
• Indicação de punção: o método de escolha é a punção aspirativa por agulha fina (PAAF), guiada por ultrassonografia, com resultado classificado pelo sistema Bethesda. O limiar de tamanho depende da categoria de risco: nódulos TR5 são puncionados a partir de 1 cm, e a punção é indicada em nódulos de menor risco apenas com tamanhos maiores. A core biopsy é reservada a casos selecionados, como citologias repetidamente não diagnósticas.
• Aplicação ao caso: o nódulo do lobo direito (2,5 cm, espongiforme) é benigno pelo padrão e não requer punção. O nódulo do lobo esquerdo (1,2 cm, sólido, hipoecoico, margens irregulares, mais alto que largo e com microcalcificações) é de alto risco e ultrapassa o limiar de 1 cm, devendo ser submetido à PAAF.

Alternativa A: INCORRETA. A abordagem inicial de um nódulo tireoidiano suspeito é a PAAF, com excelente acurácia, baixo custo e menor invasividade. A core biopsy não é o método inicial, sendo reservada a situações específicas, como citologia repetidamente inconclusiva.

Alternativa B: CORRETA. O formato mais alto que largo associado a microcalcificações é combinação de alto risco de malignidade (TR5). Como o nódulo mede 1,2 cm, ultrapassando o limiar de 1 cm, a avaliação citológica por PAAF está justificada.

Alternativa C: INCORRETA. Apenas o nódulo esquerdo tem indicação de punção. O nódulo direito, com padrão espongiforme, é benigno e não deve ser puncionado, mesmo com 2,5 cm, pois o risco de malignidade é desprezível.

Alternativa D: INCORRETA. A cintilografia é indicada na presença de TSH suprimido, para identificar nódulo autônomo. Com hormônios tireoidianos normais, não tem papel na seleção de lesões para citologia, e essa seleção se baseia nas características ultrassonográficas.

Alternativa E: INCORRETA. O tamanho isolado não define a indicação de punção. O nódulo de 2,5 cm é benigno pelo padrão espongiforme e dispensa PAAF, enquanto o de 1,2 cm tem dimensão suficiente para investigação, pois nódulos de alto risco são puncionados a partir de 1 cm.

Resposta: Alternativa B