Dica do autor: O episódio depressivo na Atenção Primária é diagnosticado pela combinação de humor deprimido ou perda de interesse com sintomas associados (alterações de sono, fadiga, ganho ou perda de peso, dificuldade de concentração, sentimentos de inutilidade) por pelo menos 2 semanas, com repercussão funcional. A conduta depende da gravidade, do risco suicida e das comorbidades, e a presença de benzodiazepínico em uso crônico exige planejamento da retirada sem comprometer o tratamento da depressão.

• Gravidade e escolha terapêutica:
  • Quadros leves podem ser conduzidos com psicoterapia, suporte psicossocial e atividade física, com reavaliação.
  • Quadros moderados a graves, como o descrito (dois meses de sintomas com impacto funcional, vários sintomas associados e sentimentos de inutilidade), têm indicação de antidepressivo, preferencialmente associado a abordagem psicossocial.
  • Na ausência de ideação suicida, o manejo ambulatorial na APS é adequado, com reavaliação frequente.
• Antidepressivo de primeira escolha:
  • Os ISRS (sertralina, fluoxetina, escitalopram) são preferidos por eficácia equivalente, melhor tolerabilidade e maior segurança em superdosagem em comparação aos tricíclicos.
  • A amitriptilina é tricíclico, com efeitos anticolinérgicos, cardiotoxicidade e toxicidade em overdose, reservada a segunda linha. O perfil sedativo não a torna a primeira escolha.
  • O efeito clínico demora 2 a 4 semanas (latência). É necessário orientar o paciente, esclarecendo que a melhora é gradual, e manter o tratamento por pelo menos 6 meses após a remissão.
  • No início do ISRS, podem ocorrer efeitos adversos transitórios (náusea, ansiedade, insônia). Isso exige reavaliação precoce, com atenção ao risco suicida no início do tratamento em pacientes mais jovens.

Alternativa A: INCORRETA. A redução de 50% na primeira semana é rápida demais para uso crônico, com risco de abstinência. Além disso, a amitriptilina não é a primeira escolha, por seu perfil de efeitos adversos e toxicidade em overdose.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar a dose do clonazepam agrava a dependência e não é medida recomendada para conter a insônia inicial do antidepressivo, que pode ser manejada com orientação e higiene do sono.

Alternativa C: INCORRETA. Postergar o antidepressivo até a retirada total do benzodiazepínico deixa uma depressão moderada sem tratamento adequado, e a própria retirada pode ser dificultada pelo quadro depressivo. O tratamento da depressão deve começar e o desmame ocorrer depois, de forma gradual.

Alternativa D: INCORRETA. O uso crônico do ansiolítico não define o diagnóstico de transtorno de ansiedade generalizada. O quadro apresentado é de episódio depressivo, e a buspirona não trata a depressão.

Alternativa E: CORRETA. Iniciar ISRS (como a sertralina), orientar sobre o tempo de latência e planejar o desmame gradual do clonazepam após a estabilização do humor é a conduta mais adequada na APS.

Resposta: Alternativa E