Dica do autor: Homem de 36 anos com dor abdominal em faixa, náuseas e vômitos, lipase 7 vezes acima do limite superior (456 U/L, referência até 60) e amilase 5 vezes acima: o diagnóstico de pancreatite aguda já está fechado por dois dos três critérios (dor típica e enzimas acima de 3 vezes o limite superior), sem precisar de imagem. A tomografia foi feita cerca de 8 horas após o início do quadro, e nesse momento ela subestima a necrose pancreática, que só se define de forma confiável a partir de 72 a 96 horas. Por isso, as diretrizes recomendam repetir a tomografia com contraste após cerca de 72 horas, apenas se houver indicação clínica (piora, ausência de melhora, suspeita de complicação local ou dúvida diagnóstica), e não de rotina. A etiologia biliar é pouco provável, com ultrassonografia sem alterações e enzimas hepáticas normais, e o consumo de álcool é ocasional. É preciso investigar outras causas, como hipertrigliceridemia e hipercalcemia. O manejo inicial é hidratação com solução cristaloide (preferencialmente Ringer lactato) de forma criteriosa, analgesia e nutrição enteral precoce, sem antibiótico profilático. Na APS, os sinais de alarme de gravidade são dor intensa persistente, vômitos incoercíveis, dispneia, hipotensão, oligúria e febre, que exigem encaminhamento imediato a serviço hospitalar, e, após a alta, orientar a abstinência de álcool e a investigação da causa para evitar recorrência.

Alternativa A: INCORRETA. A CPRE precoce (nas primeiras 24 horas) é indicada na pancreatite biliar com colangite associada ou obstrução biliar persistente. Aqui as bilirrubinas, a fosfatase alcalina e as transaminases estão normais e o paciente não tem sinais de colangite. A CPRE não é terapêutica de rotina e tem risco de pancreatite pós-procedimento.

Alternativa B: CORRETA. A nova tomografia contrastada após aproximadamente 72 horas, se houver indicação clínica, é a recomendação, porque a tomografia precoce não permite avaliar de forma definitiva a necrose pancreática, que ainda não se estabeleceu.

Alternativa C: INCORRETA. A ecoendoscopia não é o exame para avaliar necrose pancreática nem é pedida de forma rotineira em 10 a 14 dias. Tem papel na investigação de etiologia (microlitíase, tumor) e no tratamento endoscópico de coleções, e a necrose pancreática se estabelece nos primeiros dias, não em duas semanas.

Alternativa D: INCORRETA. O contraste iodado não agrava a pancreatite aguda, e esse receio, antes usado para adiar a tomografia, não é sustentado pelas evidências. A colangiorressonância é indicada para pesquisar coledocolitíase quando há suspeita, o que não ocorre neste caso.

Alternativa E: INCORRETA. A tomografia não é necessária em todos os casos. Em pancreatite aguda com quadro clínico clássico e enzimas alteradas, o diagnóstico é clínico-laboratorial, e a tomografia fica para dúvida diagnóstica, falta de melhora ou suspeita de complicação, evitando exposição desnecessária à radiação.

Resposta: Alternativa B