Dica do autor: A leucemia promielocítica aguda (LPA) é um subtipo de leucemia mieloide aguda, geralmente associado à translocação t(15;17), que origina o gene de fusão PML::RARA e provoca bloqueio da maturação dos promielócitos. Sua principal característica é o elevado risco de coagulação intravascular disseminada (CIVD) e hemorragias graves, responsáveis por grande parte das mortes precoces. Laboratorialmente, podem ocorrer trombocitopenia, prolongamento do TP e TTPa, redução do fibrinogênio e elevação do D-dímero. No esfregaço sanguíneo, destaca-se a presença de promielócitos anormais com granulações azurófilas e múltiplos bastonetes de Auer agrupados em feixes, conhecidos como faggot cells. Diante da suspeita de LPA, deve-se iniciar imediatamente ácido all-trans-retinoico (ATRA), sem aguardar a confirmação genética ou o mielograma, pois o medicamento promove a diferenciação dos promielócitos e contribui para o controle da coagulopatia. Paralelamente, é fundamental oferecer suporte transfusional intensivo, visando manter plaquetas acima de 30.000–50.000/mm³ e fibrinogênio acima de 150 mg/dL, especialmente na presença de sangramento.

Alternativa A: INCORRETA. A confirmação diagnóstica por mielograma e pesquisa da fusão PML::RARA é importante, mas não deve atrasar o tratamento. A LPA constitui uma emergência hematológica, devido ao risco de hemorragias potencialmente fatais nas primeiras horas ou dias. Portanto, o ATRA deve ser iniciado assim que houver suspeita clínica e morfológica.

Alternativa B: INCORRETA. A associação de daunorrubicina e citarabina é utilizada em esquemas de indução para outros subtipos de leucemia mieloide aguda. Entretanto, na LPA, o tratamento específico baseia-se na diferenciação dos promielócitos com ATRA, frequentemente associado ao trióxido de arsênio (ATO), conforme a estratificação de risco. A quimioterapia convencional não representa a conduta imediata mais adequada.

Alternativa C: INCORRETA. O suporte transfusional é indispensável para corrigir a coagulopatia e prevenir hemorragias, mas não deve ser utilizado isoladamente. A reposição de plaquetas e fibrinogênio precisa ocorrer simultaneamente ao início do ATRA, que atua diretamente sobre o processo patológico responsável pela coagulopatia. Além disso, a correção dos distúrbios hemostáticos não deve aguardar a ocorrência de sangramento.

Alternativa D: INCORRETA. Embora a CIVD envolva ativação sistêmica da coagulação, na LPA predomina o risco de sangramento grave, associado à trombocitopenia, ao consumo de fatores de coagulação e à hiperfibrinólise. A heparinização plena não é recomendada rotineiramente, pois pode agravar as manifestações hemorrágicas. O tratamento prioritário é o ATRA associado ao suporte hemostático.

Alternativa E: CORRETA. A presença de promielócitos anormais com bastonetes de Auer agrupados em feixes, associada à pancitopenia e aos achados laboratoriais de CIVD, é altamente sugestiva de leucemia promielocítica aguda. A conduta imediata consiste em iniciar ATRA, sem aguardar a confirmação diagnóstica, para reduzir o risco de morte precoce por hemorragia. Simultaneamente, devem ser instituídos suporte transfusional e monitorização rigorosa da coagulação.

Resposta: Alternativa E