Dica do autor: O abdome agudo perfurativo ocorre quando há ruptura da parede de uma víscera oca, permitindo o extravasamento de conteúdo gastrointestinal para a cavidade peritoneal e provocando peritonite. Uma das principais causas é a úlcera péptica perfurada, frequentemente associada à infecção por Helicobacter pylori e ao uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). O quadro clínico caracteriza-se por dor abdominal súbita e intensa, inicialmente epigástrica, que pode evoluir para dor difusa, rigidez abdominal e sinais de irritação peritoneal. O diagnóstico é predominantemente clínico, complementado por exames de imagem. A radiografia de tórax em ortostatismo pode demonstrar pneumoperitônio, identificado pela presença de ar livre abaixo do diafragma, achado sugestivo de perfuração de víscera oca. A tomografia computadorizada apresenta maior sensibilidade e pode auxiliar na identificação do local da perfuração, especialmente em casos duvidosos. Entretanto, pacientes com pneumoperitônio, peritonite generalizada e sinais de instabilidade hemodinâmica necessitam de abordagem cirúrgica urgente, sem atrasos para exames complementares desnecessários. O tratamento inclui ressuscitação volêmica, antibioticoterapia de amplo espectro, inibidor de bomba de prótons intravenoso e controle cirúrgico da perfuração. Nas úlceras perfuradas pequenas, com bordas viáveis, pode ser realizado fechamento primário, com ou sem reforço omental, associado à limpeza da cavidade abdominal. Após a resolução do quadro agudo, é fundamental investigar e tratar a infecção por H. pylori, quando presente, e evitar o uso indiscriminado de AINEs.

Alternativa A: INCORRETA. Embora a antibioticoterapia, o inibidor de bomba de prótons e a ressuscitação sejam medidas adequadas, a tomografia não deve retardar a abordagem cirúrgica diante de pneumoperitônio associado à peritonite generalizada e sinais de hipoperfusão. Nesse contexto, o diagnóstico já está suficientemente estabelecido para indicar cirurgia urgente.

Alternativa B: CORRETA. A presença de dor abdominal súbita, irritação peritoneal, pneumoperitônio e instabilidade hemodinâmica é altamente sugestiva de úlcera péptica perfurada com peritonite. A conduta adequada consiste em ressuscitação inicial, antibioticoterapia de amplo espectro e cirurgia de urgência, com fechamento da perfuração, com ou sem reforço omental, conforme os achados intraoperatórios. A intervenção também permite realizar a limpeza da cavidade peritoneal e controlar a contaminação.

Alternativa C: INCORRETA. A endoscopia digestiva alta não é indicada como exame inicial diante de suspeita de perfuração livre com peritonite generalizada, pois a insuflação pode agravar o extravasamento de conteúdo gastrointestinal. Além disso, a tentativa de tratamento endoscópico não constitui a abordagem adequada para esse quadro, que exige controle cirúrgico urgente.

Alternativa D: INCORRETA. O tratamento conservador pode ser considerado excepcionalmente em pacientes selecionados, clinicamente estáveis e com perfuração comprovadamente bloqueada, sem peritonite generalizada. Entretanto, a presença de irritação peritoneal difusa, hipotensão e lactato elevado contraindica a conduta clínica exclusiva, devido ao risco de agravamento da sepse e evolução para choque.

Alternativa E: INCORRETA. A perfuração de víscera oca associada à peritonite generalizada constitui uma emergência cirúrgica. Adiar a intervenção por 24 horas aumentaria o risco de contaminação peritoneal, sepse e falência orgânica. A laparoscopia pode ser utilizada para tratamento em pacientes selecionados, mas a abordagem deve ser urgente, e não eletiva.

Resposta: Alternativa B