Dica do autor: A isquemia mesentérica aguda ocorre pela redução súbita do fluxo sanguíneo intestinal, podendo evoluir rapidamente para necrose e perfuração. Suas principais causas são embolia arterial, trombose arterial, trombose venosa mesentérica e isquemia não oclusiva. A embolia da artéria mesentérica superior está frequentemente associada à fibrilação atrial, especialmente em pacientes sem anticoagulação adequada. A manifestação clássica é a dor abdominal intensa e desproporcional aos achados do exame físico, sobretudo nas fases iniciais. O diagnóstico é realizado preferencialmente por angiotomografia, que permite identificar a obstrução vascular e avaliar sinais de sofrimento intestinal. A presença de pneumatose intestinal e gás no sistema porta, especialmente quando associada à acidose láctica importante, sugere isquemia avançada e possível necrose intestinal. O tratamento depende da gravidade: pacientes sem sinais de necrose podem ser candidatos à revascularização endovascular, enquanto aqueles com suspeita de infarto intestinal necessitam de laparotomia de urgência, revascularização mesentérica e avaliação da viabilidade das alças, com ressecção dos segmentos inviáveis quando necessário. Além disso, devem ser instituídas medidas de suporte, antibioticoterapia e anticoagulação sistêmica, conforme as condições clínicas. A rapidez da intervenção é fundamental para reduzir a mortalidade.

Alternativa A: INCORRETA. A anticoagulação plena é uma medida importante no tratamento da isquemia mesentérica aguda, pois evita a progressão da trombose. Entretanto, não é suficiente diante de uma oclusão arterial associada a sinais de possível necrose intestinal. Nessa situação, a observação isolada em UTI atrasaria a revascularização e o tratamento cirúrgico necessários.

Alternativa B: INCORRETA. A laparoscopia pode auxiliar na avaliação da viabilidade intestinal em casos selecionados. Entretanto, diante de isquemia mesentérica grave, com elevada suspeita de necrose, a laparotomia é preferível, pois permite avaliar diretamente as alças, realizar a revascularização e ressecar segmentos inviáveis. A biópsia intestinal e a conduta expectante não resolvem a obstrução vascular.

Alternativa C: INCORRETA. A trombólise intra-arterial pode ser considerada em pacientes selecionados com isquemia mesentérica aguda, especialmente quando não existem sinais de necrose intestinal. Contudo, a pneumatose intestinal, o gás portal e a elevação expressiva do lactato sugerem comprometimento intestinal avançado, tornando inadequada a trombólise isolada, sem avaliação cirúrgica das alças.

Alternativa D: CORRETA. A laparotomia urgente com embolectomia mesentérica e avaliação da viabilidade intestinal é a abordagem mais indicada. A embolectomia permite restabelecer o fluxo sanguíneo na artéria mesentérica superior, enquanto a exploração abdominal possibilita identificar segmentos intestinais inviáveis, que deverão ser ressecados. Dependendo dos achados, pode ser necessária uma laparotomia de revisão (second look) para reavaliar a viabilidade das alças inicialmente preservadas.

Alternativa E: INCORRETA. A angiotomografia já confirmou a oclusão arterial e identificou sinais de sofrimento intestinal, dispensando arteriografia adicional apenas para confirmação diagnóstica. Além disso, a isquemia mesentérica aguda é uma emergência cirúrgica, e postergar a revascularização por 48 horas aumentaria significativamente o risco de necrose intestinal extensa, sepse e morte.

Resposta: Alternativa D