Dica do autor: Cálculo renal sintomático com mais de 2 cm (2,6 cm) tem indicação de tratamento ativo, e a escolha entre as técnicas depende do tamanho, da localização e da carga litiásica. Para cálculos renais > 2 cm, a nefrolitotomia percutânea (NLPC) é o tratamento de primeira linha, por oferecer acesso direto ao sistema coletor, fragmentação intracorpórea e extração dos fragmentos, com maior taxa de ausência de cálculo residual (stone-free).

• Algoritmo de tratamento por tamanho (cálculos renais):
  • < 1 cm: litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO), ureteroscopia flexível com laser, ou conduta expectante quando assintomático e pequeno.
  • 1 a 2 cm: LECO (com fatores favoráveis), ureteroscopia flexível com litotripsia a laser ou NLPC, conforme composição, densidade e localização.
  • > 2 cm: NLPC como primeira opção. A LECO tem baixa taxa de sucesso em cálculos volumosos, com necessidade de múltiplas sessões e risco de “rua de fragmentos” (steinstrasse) e obstrução ureteral.
  • Cálculos coraliformes (ramificados): NLPC, às vezes associada a LECO ou cirurgia, e nefrectomia em rim não funcionante com infecção crônica.
• Nefrolitotomia percutânea:
  • Punção percutânea do sistema coletor guiada por imagem (ultrassonografia ou fluoroscopia), dilatação do trajeto e introdução de nefroscópio, com litotripsia (laser, pneumática ou ultrassônica) e extração dos fragmentos.
  • Complicações: sangramento (a mais frequente, com possível necessidade de transfusão ou embolização), lesão de órgãos adjacentes (cólon, pleura), infecção e urossepse, extravasamento urinário. Exige urocultura negativa e profilaxia antibiótica prévia, além de suspensão de anticoagulantes e correção de coagulopatias.
  • Contraindicações: infecção urinária ativa não tratada, coagulopatia não corrigida e anatomia desfavorável (interposição de alças).

Alternativa A: CORRETA. A NLPC é a primeira opção para cálculos renais > 2 cm, pois permite acesso direto ao sistema coletor, fragmentação intracorpórea e extração de cálculos volumosos, com maior taxa de eliminação completa do cálculo.

Alternativa B: INCORRETA. A LECO é preferencial em cálculos pequenos (< 1 a 2 cm) e de composição frágil. Em cálculos > 2 cm, a taxa de sucesso é baixa, exigindo várias sessões e aumentando o risco de obstrução por fragmentos, de modo que não é o método preferencial nesse tamanho.

Alternativa C: INCORRETA. O tratamento clínico exclusivo não é adequado: cálculos renais sintomáticos e volumosos dificilmente são eliminados espontaneamente, pois não cabem no ureter, e permanecem causando dor, hematúria, risco de obstrução, infecção e perda da função renal.

Alternativa D: INCORRETA. A cirurgia aberta não é a abordagem-padrão atual para cálculos intrarrenais, mesmo complexos. As técnicas minimamente invasivas (NLPC, ureteroscopia flexível) substituíram a cirurgia aberta, reservada a casos excepcionais.

Alternativa E: INCORRETA. A ureteroscopia rígida é indicada principalmente para cálculos ureterais, e não alcança o sistema coletor renal de forma completa (cálices inferiores e polos), de modo que não serve como abordagem exclusiva a cálculo renal de 2,6 cm. O acesso intrarrenal é feito pela ureteroscopia flexível ou pela via percutânea.

Resposta: Alternativa A