Dica do autor: A estratificação de risco para coledocolitíase conforme os critérios da ASGE de 2019 é fundamental para evitar a realização desnecessária de CPRE, um procedimento invasivo e com riscos inerentes. Para classificar como alto risco, é necessária a visualização direta do cálculo no colédoco pelo ultrassom, a presença de colangite ascendente ou bilirrubina total acima de 4 mg/dL associada a um ducto biliar comum dilatado (maior que 6 mm). No caso desta paciente, temos bilirrubina de 3,0 mg/dL e colédoco de 8 mm, o que a enquadra no grupo de risco intermediário (probabilidade entre 10 e 50%).

Alternativa A: CORRETA. A paciente apresenta critérios de risco intermediário: exames laboratoriais hepáticos alterados (bilirrubina total entre 1,8 e 4,0 mg/dL) e ducto biliar comum dilatado ao ultrassom (8 mm). Segundo o guideline da ASGE 2019, pacientes nesta categoria devem ser submetidos à avaliação adicional com métodos menos invasivos e de alta sensibilidade, como a colangiorressonância ou a ecoendoscopia, antes de se indicar um procedimento terapêutico invasivo como a CPRE.

Alternativa B: INCORRETA. A CPRE imediata está indicada apenas para pacientes de alto risco. Para que esta paciente fosse classificada assim, a bilirrubina deveria estar acima de 4 mg/dL associada à dilatação do colédoco, ou deveria haver visualização direta do cálculo no ducto biliar comum pelo ultrassom inicial, ou quadro clínico de colangite.

Alternativa C: INCORRETA. O baixo risco é definido quando não há nenhum preditor laboratorial ou ultrassonográfico presente. Como a paciente possui múltiplos fatores preditores (dilatação biliar e alteração de bilirrubinas), ela não pode ser encaminhada diretamente para a colecistectomia sem antes esclarecer a presença de cálculos na via biliar principal, sob o risco de manter o cálculo residual no pós-operatório.

Alternativa D: INCORRETA. Embora a conduta clínica inicial possa envolver suporte, o foco da questão é a estratificação diagnóstica baseada nos critérios da ASGE. Aguardar 48 horas para reavaliar exames atrasaria o diagnóstico definitivo de uma possível coledocolitíase em uma paciente que já preenche critérios para investigação por imagem avançada.

Resposta: Alternativa A