Dica do autor: Na colecistite aguda calculosa, o tratamento definitivo é a colecistectomia. Em paciente com baixo risco operatório e apresentação precoce (em geral até 72 horas, e até 7 a 10 dias do início dos sintomas, conforme o serviço), a conduta preferencial é a colecistectomia videolaparoscópica precoce, na mesma internação. A cirurgia precoce reduz o tempo de internação, as complicações e o custo, evita recorrência de eventos biliares durante a espera e tem resultados equivalentes ou melhores que a cirurgia tardia em tempo de operação e taxa de conversão.

• Colecistite aguda: diagnóstico e gravidade:
  • Quadro clínico: dor em hipocôndrio direito persistente (> 6 horas), sinal de Murphy, febre, náuseas, vômitos e leucocitose. A ultrassonografia mostra cálculos, espessamento da parede (> 4 mm), líquido perivesicular e Murphy ultrassonográfico. Casos duvidosos recorrem à cintilografia hepatobiliar (HIDA) ou à TC/ressonância.
  • Critérios de Tóquio (TG18) para gravidade:
    • Grau I (leve): sem disfunção orgânica, com alterações inflamatórias leves.
    • Grau II (moderada): leucocitose > 18.000/mm³, massa palpável em hipocôndrio direito, duração > 72 horas ou inflamação local acentuada (colecistite gangrenosa ou enfisematosa, abscesso).
    • Grau III (grave): disfunção orgânica (cardiovascular com hipotensão que exige vasopressor, neurológica, respiratória, renal, hepática, hematológica).
• Conduta conforme gravidade e risco (TG18):
  • Grau I e II em pacientes de baixo risco (escore de Charlson baixo, ASA I-II) com experiência cirúrgica disponível: colecistectomia laparoscópica precoce (na mesma internação, idealmente em até 72 horas, aceita até 7 dias do início dos sintomas).
  • Grau II com apresentação tardia ou inflamação importante: pode-se optar por tratamento clínico inicial (antibiótico, analgesia, hidratação) e colecistectomia posterior, ou drenagem biliar se houver piora.
  • Grau III (grave) ou pacientes de alto risco cirúrgico: suporte intensivo, antibiótico de amplo espectro e drenagem da vesícula (colecistostomia percutânea, ou drenagem transpapilar ou transmural guiada por ecoendoscopia), com colecistectomia diferida quando o paciente estabilizar, ou em centros avançados colecistectomia precoce em casos selecionados.
  • Colecistectomia aberta ou subtotal (ou conversão) em casos de inflamação intensa, anatomia obscura e visão crítica de segurança não alcançada, para evitar lesão da via biliar.
• Antibioticoterapia:
  • Em colecistite leve (grau I) com colecistectomia precoce, o antibiótico é opcional e de curta duração (pré-operatório ou até 24 horas depois). Em graus II e III, antibioticoterapia por 4 a 7 dias após o controle do foco, com cobertura para Gram-negativos entéricos e anaeróbios (cefalosporinas de terceira geração, piperacilina-tazobactam, carbapenêmicos em quadros graves).
  • Antibiótico isolado, sem cirurgia, tem alta taxa de recorrência e não é o tratamento definitivo na maioria dos pacientes.

Alternativa A: INCORRETA. Antibioticoterapia exclusiva não é tratamento definitivo: a recorrência é elevada, e a colecistectomia é indicada nos pacientes operáveis. O antibiótico é adjuvante.

Alternativa B: INCORRETA. A colecistostomia percutânea é reservada a pacientes de alto risco cirúrgico ou com colecistite grave (grau III), e não é rotina em pacientes de baixo risco sem disfunção orgânica.

Alternativa C: INCORRETA. Esperar seis meses não é necessário e aumenta o risco de recorrência, de complicações e de reinternação. A cirurgia precoce (mesma internação) é preferida, e a tardia, quando necessária, ocorre em 6 a 12 semanas.

Alternativa D: INCORRETA. A drenagem endoscópica transduodenal (transpapilar) é alternativa em pacientes de alto risco que não podem ser operados nem submetidos a drenagem percutânea. Não é primeira escolha em pacientes de baixo risco.

Alternativa E: CORRETA. A colecistectomia laparoscópica precoce, preferencialmente na mesma internação, é o tratamento preferencial em pacientes de baixo risco operatório com apresentação precoce, reduzindo complicações, tempo de internação e recorrência.

Resposta: Alternativa E