Dica do autor: Na colangite aguda por coledocolitíase, a CPRE com esfincterotomia e extração de cálculos é o tratamento de escolha para drenagem da via biliar. O sucesso técnico é alto, mas depende das características do cálculo. O cálculo impactado no colédoco distal, por impedir a passagem do cesto ou do balão e a progressão de fios-guia e acessórios, é o fator mais associado à falha da extração.

• Fatores que predizem dificuldade ou falha de extração de cálculos na CPRE:
  • Cálculo impactado (encravado na papila ou no colédoco distal, sem espaço para manobras).
  • Tamanho do cálculo > 10 a 15 mm e cálculos múltiplos ou volumosos (maiores que o diâmetro do colédoco distal, que é o ponto de estreitamento).
  • Formato (cálculos em barril, quadrados ou facetados) e dureza, que dificultam a fragmentação.
  • Anatomia desfavorável: colédoco distal estreito, em “bico de pássaro” ou sigmoide, ângulo agudo entre o colédoco distal e o hepatocolédoco, estenose distal, divertículo periampular.
  • Cirurgia prévia que altera a anatomia (Billroth II, gastrectomia com Y de Roux, derivação gástrica), que torna a canulação da papila difícil.
  • Cálculos intra-hepáticos, localizados acima de estenoses.
• Conduta diante de cálculos difíceis:
  • Esfincterotomia ampla (esfincterotomia endoscópica) combinada com dilatação papilar com balão de grande calibre (esfincteroplastia), para ampliar a passagem do cálculo.
  • Litotripsia mecânica (cesto de litotripsia), litotripsia eletro-hidráulica ou a laser guiada por colangioscopia (SpyGlass) e litotripsia extracorpórea por ondas de choque.
  • Quando o cálculo não é removido, no paciente com colangite grave, a prioridade é a drenagem: colocação de stent biliar plástico (ou prótese) e tratamento definitivo em segundo tempo. A colangite não deve ser submetida a longos esforços de extração, pela instabilidade.
  • Alternativas: drenagem biliar percutânea transhepática, drenagem guiada por ecoendoscopia ou cirurgia (coledocolitotomia com drenagem em T, laparoscópica ou aberta), quando a CPRE falha ou é inviável.

Alternativa A: INCORRETA. A colelitíase associada é achado frequente e indica colecistectomia posterior, mas não interfere no êxito da extração do cálculo coledociano pela CPRE.

Alternativa B: INCORRETA. As vias biliares dilatadas facilitam a canulação, a progressão dos acessórios e a extração, ao dar espaço para manobras. Um colédoco dilatado está associado a maior sucesso, e não a falha.

Alternativa C: INCORRETA. O barro biliar (lama biliar) é removido com facilidade por cesto ou balão e por lavagem, não aumentando o risco de falha da CPRE.

Alternativa D: INCORRETA. A colangite aguda é a indicação da CPRE e requer drenagem urgente, mas, por si só, não prediz falha técnica. Em quadros graves, a estratégia é a drenagem com stent, adiando a remoção completa dos cálculos.

Alternativa E: CORRETA. O cálculo impactado no colédoco distal limita a passagem do cesto, do balão e dos acessórios, sendo o principal fator associado à falha da extração pela CPRE e ao uso de técnicas adicionais (litotripsia, dilatação papilar, stent ou abordagem alternativa).

Resposta: Alternativa E