Dica do autor: A doença renal do diabetes (DRD) exige uma abordagem terapêutica que vá além do controle glicêmico, priorizando fármacos com benefício renal e cardiovascular comprovado, especialmente quando há redução da taxa de filtração glomerular e albuminúria importante, mesmo com HbA1c já próxima da meta.

• Estadiamento do quadro: a TFGe de 41 mL/min/1,73 m² (estágio G3b) associada a relação albumina/creatinina de 1.361 mg/g (albuminúria grave, A3) caracteriza doença renal do diabetes com alto risco de progressão para doença renal terminal e de eventos cardiovasculares.
• Medidas já em uso: o paciente já utiliza inibidor da ECA (ramipril), base do tratamento antiproteinúrico, com pressão arterial controlada (122 x 78 mmHg); a metformina, por sua vez, exige atenção com a função renal, sendo mantida com redução de dose quando a TFGe se aproxima de 30-45 mL/min.
• Inibidores de SGLT2 (gliflozinas): reduzem a progressão da doença renal, a albuminúria, as hospitalizações por insuficiência cardíaca e os eventos cardiovasculares maiores, sendo indicados nesse perfil independentemente do nível de HbA1c; seu efeito renoprotetor decorre principalmente da redução da hiperfiltração glomerular, mediada pela vasoconstrição da arteríola aferente (feedback tubuloglomerular), e o benefício é preservado até TFGe baixas (em torno de 20 mL/min/1,73 m²), mesmo com efeito hipoglicemiante reduzido.
• Agonistas de GLP-1: possuem benefício cardiovascular e redução de albuminúria, sendo opção complementar quando não se pode usar gliflozina ou como associação adicional, mas sem o mesmo grau de evidência de proteção da progressão da doença renal.

Alternativa A: CORRETA. A empagliflozina, inibidor de SGLT2, é a associação de escolha por conferir nefroproteção e cardioproteção comprovadas em diabéticos com TFGe reduzida e albuminúria acentuada, além de segura nessa faixa de função renal.

Alternativa B: INCORRETA. A liraglutida oferece benefício cardiovascular e alguma redução de albuminúria, mas com evidência menos robusta de desaceleração da progressão da doença renal; é opção secundária, e não a de escolha neste cenário.

Alternativa C: INCORRETA. A repaglinida é secretagogo de insulina de ação curta, sem benefício renal ou cardiovascular demonstrado, e sua prescrição apenas para reduzir glicemia não atende à prioridade terapêutica do caso, com HbA1c já em 6,7%.

Alternativa D: INCORRETA. A rosiglitazona é uma tiazolidinediona que causa retenção hídrica e aumenta o risco de insuficiência cardíaca, além de não ter proteção renal comprovada, sendo inadequada em paciente com doença renal e risco cardiovascular elevado.

Alternativa E: INCORRETA. A sitagliptina, inibidor de DPP-4, tem efeito neutro sobre desfechos cardiovasculares e não demonstra renoproteção, exigindo ainda ajuste de dose pela TFGe; não atende à necessidade de proteção renal deste paciente.

Resposta: Alternativa A