Dica do autor: Em homens com obesidade, diabetes tipo 2 e síndrome metabólica, a SHBG costuma estar reduzida pela resistência insulínica e pelo hiperinsulinismo. Com SHBG baixa, a testosterona total tende a subestimar a fração biologicamente ativa, e o paciente pode ter testosterona total limítrofe ou baixa com testosterona livre preservada. Quando a testosterona total fica em faixa limítrofe ou há alteração suspeita de SHBG (obesidade, diabetes, hepatopatia, uso de certos fármacos, envelhecimento), a conduta recomendada é estimar a testosterona livre ou biodisponível. O método de escolha é o cálculo pela fórmula de Vermeulen, que usa testosterona total, SHBG e albumina, e é preferível à dosagem direta da fração livre por imunoensaio análogo, pouco confiável. O diagnóstico de hipogonadismo exige sintomas compatíveis e confirmação bioquímica adequada, não apenas um número isolado.

Alternativa A: INCORRETA. Os valores de testosterona total foram corretamente coletados (manhã, jejum, duas ocasiões), mas o erro está em confirmar o diagnóstico apenas pela testosterona total abaixo de um ponto de corte fixo. Em um paciente com SHBG baixa, a testosterona total pode subestimar a fração ativa e levar a sobrediagnóstico. Além disso, os pontos de corte variam entre as diretrizes, e o valor de 350 ng/dL é mais usado como limiar de tratamento em alguns consensos do que como critério diagnóstico isolado.

Alternativa B: INCORRETA. A testosterona apresenta ritmo circadiano, com pico pela manhã, e a dosagem deve ser feita no início da manhã, idealmente até as 10h. Coletas vespertinas subestimam os valores e aumentam o risco de falsos positivos. Repetir a dosagem à tarde não resolve o problema do caso, que é a interferência da SHBG baixa na interpretação da testosterona total.

Alternativa C: INCORRETA. O raciocínio de hipogonadismo funcional associado a obesidade e diabetes é válido, mas definir o diagnóstico com valores totais limítrofes, sem investigar a fração livre, ignora a SHBG baixa do paciente. Os sintomas sexuais (redução da libido e das ereções matinais) são específicos e devem ser valorizados, porém não substituem a confirmação bioquímica correta. Nesse cenário, a testosterona total sozinha pode estar falsamente reduzida.

Alternativa D: CORRETA. É a abordagem mais adequada. O paciente tem sintomas sexuais sugestivos, duas dosagens matinais em jejum com testosterona total limítrofe/baixa e SHBG reduzida com albumina normal, o que é exatamente o cenário em que se calcula a testosterona livre pela fórmula de Vermeulen. O resultado define se há deficiência androgênica real ou apenas uma redução da testosterona total secundária à SHBG baixa. Se a testosterona livre estiver reduzida, segue-se a investigação etiológica (LH, FSH, prolactina e, conforme o caso, outros exames) e a discussão terapêutica, incluindo perda de peso e controle metabólico.

Resposta: Alternativa D