Dica do autor: Esta é uma questão de intensificação terapêutica no diabetes tipo 2. O paciente está com HbA1c de 8,2% apesar de metformina e sulfonilureia em dose otimizada, o que caracteriza falha do esquema atual. A conduta correta é adicionar uma terceira classe, e não trocar ou reduzir o que já está sendo usado. Mesmo sem doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca ou doença renal estabelecidas, o paciente tem 58 anos, 8 anos de doença, hipertensão, dislipidemia, sobrepeso e circunferência abdominal aumentada, ou seja, múltiplos fatores de risco cardiometabólico. Nesse cenário, os iSGLT2 (como a dapagliflozina) são uma excelente opção: reduzem HbA1c, promovem perda de peso, reduzem a pressão arterial, têm baixo risco de hipoglicemia e oferecem proteção cardiorrenal. A insulina fica reservada para sintomas catabólicos, hiperglicemia grave ou falha de múltiplas classes. A TFGe de 65 mL/min/1,73 m² não contraindica metformina nem iSGLT2.

Alternativa A: CORRETA. A HbA1c de 8,2% com duas drogas em dose máxima tolerada, boa adesão e medidas de estilo de vida implementadas indica necessidade de intensificação. Acrescentar dapagliflozina é coerente com as diretrizes da SBD e da ADA, que valorizam o iSGLT2 em pacientes com múltiplos fatores de risco cardiovascular, mesmo sem doença estabelecida. Além do efeito glicêmico, a dapagliflozina contribui para o controle do peso e da pressão arterial, e a TFGe de 65 está bem acima do limite de eficácia glicêmica da classe. O risco de hipoglicemia aumenta um pouco pela associação com a sulfonilureia, o que deve ser monitorado, com redução da dose da gliclazida se necessário.

Alternativa B: INCORRETA. Fracionar a gliclazida MR não faz sentido farmacológico. A formulação de liberação modificada foi desenvolvida para dose única diária, e a dose de 120 mg é a máxima da apresentação. Dividir a dose não aumenta a eficácia e não resolve o problema, que é a falha terapêutica com HbA1c acima da meta. Além disso, o argumento de “evitar polifarmácia” não justifica manter um paciente com controle inadequado, e a atividade física já está sendo realizada de forma regular.

Alternativa C: INCORRETA. Trocar a gliclazida por linagliptina seria uma substituição para uma classe de menor potência. Os iDPP-4 reduzem a HbA1c em cerca de 0,5 a 0,8 ponto percentual, o que é insuficiente para levar o paciente da faixa de 8,2% à meta, e a sulfonilureia deixaria de contribuir. Além disso, os iDPP-4 são neutros em relação ao peso, e não promovem redução ponderal como afirma a alternativa. Eles também não oferecem benefício cardiovascular ou renal comprovado. O menor risco de hipoglicemia é real, mas não compensa a perda de eficácia.

Alternativa D: INCORRETA. Não há indicação de insulinização neste momento. O paciente não apresenta sintomas catabólicos (poliúria, polidipsia, perda de peso), tem HbA1c inferior a 9 a 10% e dispõe de outras classes que podem ser adicionadas antes da insulina. A TFGe de 65 mL/min/1,73 m² corresponde a uma redução leve da função renal (estágio G2), que não contraindica metformina nem justifica suspender os antidiabéticos orais. Por fim, a insulina NPH a cada 12 horas, isoladamente e com suspensão dos demais fármacos, seria uma conduta desproporcional e com maior risco de hipoglicemia e ganho de peso.

Resposta: Alternativa A