Dica do autor: A polipose nasal é uma condição inflamatória crônica das vias aéreas superiores, frequentemente associada à tríade de asma, rinosinusite crônica e intolerância ao AAS (tríade de Samter). O reconhecimento do quadro e o entendimento da hierarquia terapêutica são fundamentais para a conduta correta.

• Reconhecimento do diagnóstico:
  • Massas pálidas, translúcidas e bilaterais nos meatos médios, em paciente com obstrução nasal persistente, hiposmia, rinorreia mucoide e histórico de asma e rinite — quadro clínico clássico de polipose nasal associada à rinosinusite crônica com pólipos (RSCcPN).
  • A bilateralidade e a aparência translúcida são características típicas dos pólipos inflamatórios benignos — distinguindo-os de neoplasias unilaterais ou lesões vasculares.
  • A ausência de febre, dor facial intensa e secreção purulenta afasta rinosinusite bacteriana aguda como complicação.
• Fisiopatologia e tratamento:
  • A RSCcPN é mediada por inflamação tipo 2 (Th2), com elevação de IL-4, IL-5 e IL-13, eosinofilia tecidual e produção de IgE — base para o desenvolvimento dos agentes biológicos direcionados a essa via.
  • O tratamento segue uma hierarquia terapêutica bem definida:
    • Primeira linha: lavagem nasal com solução salina de alto volume + corticosteroide tópico intranasal — reduzem o edema, melhoram a drenagem e podem promover regressão dos pólipos.
    • Segunda linha: ciclos de corticoide sistêmico oral (curtos), quando a resposta ao tópico é insuficiente.
    • Cirurgia endoscópica funcional dos seios da face (FESS): quando há falha do tratamento clínico adequado.
    • Agentes biológicos (dupilumabe, mepolizumabe, benralizumabe): indicados em RSCcPN grave refratária ao tratamento clínico e cirúrgico — não como primeira linha.
  • A tomografia dos seios da face é solicitada para planejamento cirúrgico após falha do tratamento clínico — não antes da terapia inicial em paciente sem complicações agudas.
• Anti-histamínicos e antibióticos:
  • Anti-histamínicos têm papel na rinite alérgica, mas não promovem regressão de pólipos — não são o tratamento de base da polipose nasal.
  • Antibióticos não têm indicação em rinosinusite crônica sem sinais de infecção bacteriana aguda — a rinorreia mucoide crônica não é indicação de antibioticoterapia.

Alternativa A: CORRETA. A conduta inicial adequada para polipose nasal é a lavagem nasal de alto volume com solução salina associada à corticoterapia tópica intranasal — primeira linha do tratamento, com evidência de redução do tamanho dos pólipos, melhora da obstrução nasal e restauração parcial do olfato. Essa abordagem deve ser mantida por período adequado antes de considerar escalonamento terapêutico.

Alternativa B: INCORRETA. A tomografia computadorizada dos seios da face não é indicada antes da terapia clínica inicial em paciente sem complicações agudas (ausência de febre, dor ocular, edema periorbitário, déficit neurológico). É solicitada para planejamento cirúrgico após falha do tratamento clínico adequado — não como primeiro passo na investigação de polipose nasal sem sinais de complicação.

Alternativa C: INCORRETA. Os anti-histamínicos orais de segunda geração têm indicação no controle dos sintomas de rinite alérgica (espirros, prurido, rinorreia aquosa), mas não promovem regressão do tecido polipoide e não são o tratamento de base da polipose nasal. A inflamação eosinofílica dos pólipos não responde aos anti-histamínicos H1.

Alternativa D: INCORRETA. Os agentes biológicos (como dupilumabe) são indicados em RSCcPN grave e refratária ao tratamento clínico otimizado e à cirurgia — não como primeira medida terapêutica. Iniciar um biológico antes de tentar corticosteroide tópico e lavagem nasal não segue a hierarquia terapêutica estabelecida pelas diretrizes.

Alternativa E: INCORRETA. A amoxicilina/clavulanato não tem indicação nesse caso — o quadro é de rinosinusite crônica com pólipos, sem sinais de infecção bacteriana aguda superimposta (ausência de febre, dor facial intensa, secreção purulenta recente). O uso de antibióticos em rinosinusite crônica sem exacerbação bacteriana aguda não é recomendado e contribui para resistência antimicrobiana.

Resposta: Alternativa A