Dica do autor: Paciente com trauma penetrante abdominal, choque hemorrágico grave (classe III a IV: pálido, confuso, taquicárdico, hipotenso, extremidades frias) e FAST positivo para líquido livre tem sangramento intra-abdominal não controlado e indicação de laparotomia imediata. Até que a hemostasia seja obtida, a estratégia é a ressuscitação de controle de danos: hipotensão permissiva, mínimo de cristaloide e transfusão balanceada precoce de hemocomponentes (concentrado de hemácias, plasma e plaquetas em proporção próxima de 1:1:1).

• Princípios da ressuscitação de controle de danos:
  • Hemostasia cirúrgica imediata é a prioridade, pois a ressuscitação isolada não resolve o choque hemorrágico por sangramento ativo.
  • Hipotensão permissiva: manter PAS em torno de 80 a 90 mmHg (ou PAM de 50 a 60 mmHg), suficiente para perfundir órgãos vitais sem desfazer o coágulo formado, sem aumentar o sangramento por elevação da pressão e sem diluir fatores de coagulação. Indicada no trauma penetrante de tronco sem TCE grave. Contraindicada em traumatismo cranioencefálico e lesão medular (em que a pressão de perfusão é essencial), gestantes e hipertensos crônicos, nos quais as metas são mais altas.
  • Transfusão balanceada precoce: concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas na razão de 1:1:1 (ou 1:1:2), mais próxima do sangue total, para repor volume e fatores de coagulação e prevenir a coagulopatia do trauma. Os protocolos de transfusão maciça são acionados diante de instabilidade ou necessidade esperada de mais de 10 unidades em 24 horas (ou 4 unidades de concentrado de hemácias em 1 hora).
  • Restrição de cristaloides: grandes volumes causam diluição dos fatores de coagulação, hipotermia, acidose metabólica hiperclorêmica, edema e piora da tríade letal (hipotermia, acidose e coagulopatia). O paciente já recebeu 1 litro, e infusões adicionais devem ser mínimas.
  • Ácido tranexâmico (1 g IV em 10 minutos, seguido de 1 g em 8 horas) nas primeiras 3 horas do trauma, reduzindo mortalidade por sangramento.
  • Aquecimento (fluidos e ambiente), correção de cálcio (hipocalcemia pela citratação nas transfusões maciças) e monitorização laboratorial (lactato, gasometria, tromboelastografia ou INR, fibrinogênio, plaquetas).
• Controle de danos cirúrgico:
  • Cirurgia abreviada (controle do sangramento e da contaminação, tamponamento com compressas, ligadura de vasos), fechamento temporário do abdome, reanimação em UTI para corrigir hipotermia, acidose e coagulopatia, e reoperação programada para correção definitiva.

Alternativa A: INCORRETA. Alvos de PAS de 110 a 120 mmHg com 2 litros de cristaloide em bolus elevam a pressão do sangramento, desfazem coágulos, diluem fatores de coagulação, causam hipotermia e acidose e pioram a tríade letal. É a abordagem tradicional, hoje abandonada no trauma hemorrágico com sangramento ativo.

Alternativa B: CORRETA. A hipotensão permissiva (PAS de 80 a 90 mmHg) até a hemostasia, com cristaloides minimizados e transfusão balanceada 1:1:1, corresponde à ressuscitação de controle de danos e reduz mortalidade no trauma penetrante de tronco com choque hemorrágico.

Alternativa C: INCORRETA. O uso precoce de norepinefrina para PAM ≥ 65 mmHg aumenta a vasoconstrição em paciente hipovolêmico, piora a perfusão de órgãos e pode mascarar o sangramento. O choque é hemorrágico, e a resposta é controlar a hemorragia e repor sangue.

Alternativa D: INCORRETA. O bicarbonato não é rotina para lactato elevado no trauma. A acidose é consequência da hipoperfusão e se corrige restaurando a perfusão e controlando o sangramento, e o bicarbonato pode piorar a hipocalcemia, a hipernatremia e a acidose intracelular.

Alternativa E: INCORRETA. A reposição exclusiva de concentrado de hemácias, com plasma apenas se INR > 2, favorece a coagulopatia dilucional. A estratégia moderna repõe plasma e plaquetas precocemente, em proporção balanceada, sem aguardar alterações laboratoriais.

Resposta: Alternativa B