Dica do autor: Sangramento em pós-menopausa não é normal e exige investigação rápida porque a principal preocupação é excluir neoplasia endometrial. A ultrassonografia transvaginal é o primeiro exame de imagem: em mulheres pós‑menopáusicas com sangramento, um endométrio fino (geralmente ≤4–5 mm) tem baixa probabilidade de câncer; quando o endométrio está espessado (>4–5 mm) ou quando há sangramento persistente, é obrigatório investigar com amostragem tecidual e/ou visualização direta. A histeroscopia permite visualizar cavidade e coletar biópsias guiadas, sendo especialmente indicada quando a imagem sugere lesão focal (pólipo, hiperplasia focal) ou quando a biópsia cega é negativa mas a suspeita clínica persiste. A citologia cervical (Papanicolau) avalia colo e não substitui a avaliação endometrial — citologia normal não afasta câncer de endométrio. Tratamento hormonal empírico sem diagnóstico pode mascarar lesões e atrasar diagnóstico; histerectomia é conduta definitiva, mas só indicada após confirmação histopatológica que a justifique e avaliação do risco/benefício para a paciente.

Alternativa A: INCORRETA. A citologia cervical não substitui avaliação do endométrio. Mesmo com citologia de 6 meses mostrando apenas metaplasia imatura e sem células atípicas, o sangramento em pós‑menopausa e endométrio com 9 mm no TVUS obrigam investigação adicional. O pulo do gato é entender que o Papanicolau avalia colo; ele não exclui câncer de endométrio.

Alternativa B: INCORRETA. Fazer nova citologia pode ser útil para triagem cervical, mas não é a prioridade aqui. A presença de metaplasia imatura não indica, por si só, alta suspeita de câncer do colo que explique o sangramento pós‑menopausa. A conduta prioritária é investigar a cavidade uterina (amostra endometrial/histeroscopia) porque o risco de lesão endometrial é mais relevante no contexto apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. Encaminhar diretamente para histerectomia total é exagero sem diagnóstico histopatológico definitivo. Histerectomia é tratamento quando há confirmação de neoplasia ou condições refratárias/que justificam cirurgia, após avaliação pré‑operatória e discussão com a paciente. O simples fato de não ter interesse reprodutivo não autoriza cirurgia radical como primeira opção diagnóstica.

Alternativa D: CORRETA. Encaminhar para histeroscopia é a conduta correta. Diante de sangramento pós‑menopausa e endométrio espessado (9 mm), a histeroscopia permite visualizar a cavidade e realizar biópsia dirigida de áreas suspeitas (pólipo, hiperplasia focal, lesão focal). É o melhor exame para elucidar a causa e obter material para diagnóstico histológico, evitando atrasos ou cirurgias desnecessárias.

Alternativa E: INCORRETA. Iniciar terapia hormonal combinada como teste terapêutico é uma escolha equivocada. Além de não diagnosticar a causa do sangramento, pode mascarar lesões endometriais e atrasar tratamento de uma possível neoplasia. Tratamento empírico não substitui investigação com biópsia/histeroscopia em sangramento pós‑menopausa.

Resposta: Alternativa D