Dica do autor: Sangramento pós‑menopausa é sempre um sinal de alerta porque pode ser a única manifestação inicial de câncer endometrial. Ainda assim, a causa mais comum é a atrofia endometrial, especialmente quando o sangramento é de pequena intensidade, o exame ginecológico é normal e a espessura do endométrio ao ultrassom transvaginal é fina. O pulo do gato na prática é saber que existe um limiar de espessura endometrial abaixo do qual a probabilidade de malignidade é muito baixa (tipicamente ≤4 mm). Nesses casos, se não há sinais de risco (uso de tamoxifeno, sangramento recorrente, fatores de risco marcantes) e o quadro é isolado, a conduta pode ser expectante com orientação e retorno imediato se novo sangramento ocorrer. Exames invasivos (histeroscopia com biópsia ou amostragem endometrial) ficam reservados para quando há espessamento do endométrio acima do limiar, sangramento persistente/recorrente, ou achado focal à imagem/exame. Curetagem ou procedimentos para “estancar” costumam ser pouco efetivos para sangramentos postmenopausa causados por atrofia e não são indicados rotineiramente como primeira medida. Fique ligado: a observação não é negligência — é vigilância com instrução clara para retorno, e coleta de material é imediata se houver recidiva ou alteração ultrassonográfica.

Alternativa A: INCORRETA. Histerectomia total com anexectomia bilateral é conduta definitiva e radical, indicada para doença confirmada (por exemplo câncer endometrial) ou lesões sintomáticas que não respondem a outras medidas. No caso apresentado, não há evidência de malignidade: exame normal, sangramento leve e endométrio fino (3 mm). Fazer cirurgia dessa magnitude seria excessivo e desnecessário, expondo a paciente a risco cirúrgico sem benefício comprovado.

Alternativa B: INCORRETA. Histeroscopia diagnóstica com biópsia é excelente quando se suspeita de lesão intrauterina focal (pólipo, submucoso) ou quando o endométrio está espesso (>4–5 mm) ou há sangramento persistente. Contudo, com espessura endometrial de 3 mm e primeiro episódio de sangramento leve, o rendimento diagnóstico adicional não justifica o procedimento imediato. A histeroscopia pode ser feita se ocorrer recorrência ou se a avaliação ultrassonográfica/evolução clínica sugerir necessidade.

Alternativa C: INCORRETA. Curetagem uterina fracionada (D&C) não é a melhor estratégia para “estancar” um sangramento leve pós‑menopausa e tem acurácia limitada quando realizada às cegas. Além disso, curetagem não substitui a avaliação dirigida por histeroscopia quando se busca lesão focal. Na prática atual, a curetagem cega perdeu espaço para biópsia endometrial por pipelle ou histeroscopia dirigida.

Alternativa D: CORRETA. Conduta expectante é a melhor escolha aqui. A etiologia mais provável é atrofia endometrial — comum em mulheres que estão há anos na menopausa e que apresentam sangramento discreto com endométrio fino ao ultrassom. A observação ativa, com orientação para retorno imediato em caso de novo sangramento ou piora, é segura. Complementa-se com registro e, se houver recidiva ou fatores de risco, procede‑se à amostragem endometrial.

Alternativa E: INCORRETA. Aspiração manual intrauterina (MVA) pode obter amostras, mas não é a primeira opção para investigação de sangramento pós‑menopausa quando o endométrio é fino e o quadro é autolimitado. A amostragem endometrial por pipelle em consultório ou a histeroscopia com biópsia (quando indicada) são abordagens preferíveis. Proceder com MVA rotineiramente seria um procedimento invasivo desnecessário neste cenário.

Resposta: Alternativa D