Dica do autor: O pulo do gato para interpretar derrames pleurais é separar exsudato de transudato e—a partir daí—olhar celularidade, predomínio celular e marcadores bioquímicos. Derrame pleural tuberculoso tipicamente aparece em adultos jovens com febre, emagrecimento e sintomas subagudos: exsudato, proteínas elevadas, predominância linfocitária (frequentemente >50–60%), ADA marcada e LDH elevada. ADA (adenosina deaminase) é um biomarcador útil: valores elevados (>40 U/L, e sobretudo >70–100) aumentam muito a probabilidade de tuberculose pleural em cenário clínico compatível. Glicose moderadamente baixa também pode ocorrer na tuberculose, mas não é tão extrema quanto no empiema; já neutrofilia predominante aponta para processo bacteriano agudo. Em resumo, derrame linfocitário, exsudativo, ADA muito alta e quadro subagudo/constitucional: pensar em TB pleural como primeira hipótese e confirmar com cultura/biopsia pleural quando possível.

Alternativa A: INCORRETA. Pneumonia viral costuma cursar com efusão pleural pequena, serosa e com predomínio de linfócitos apenas em alguns casos, mas raramente apresenta ADA tão elevada e LDH tão alta como neste caso. Além disso, quadro de três meses com perda ponderal e ADA 105 U/L não é compatível com simples pneumonia viral. Se fosse viral, esperaríamos evolução mais aguda/subaguda curta e biomarcadores pleurais menos sugestivos de TB.

Alternativa B: INCORRETA. Linfoma pode causar derrame pleural linfocitário e às vezes pleurite com baixa glicose e altas proteínas; porém, ADA costuma não alcançar valores tão altos de forma isolada como 105 U/L (não é impossível, mas incomum). Além disso, a presença de sintomas constitucionais pode confundir, mas a combinação clássica de linfocitose pleural marcada, ADA muito elevada e curso subagudo favorece mais TB. Para confirmar linfoma seria necessário citopatologia/biopsia pleural ou demonstração de linfonodomegalia/lesão compatível.

Alternativa C: INCORRETA. Carcinomatose pleural (metástases) costuma produzir derrame exsudativo que pode ser serohemorrágico, com proteínas elevadas e LDH aumentada, mas em geral a glicose é preservada ou moderadamente reduzida e a ADA costuma ser baixa. A citologia pleural pode revelar células neoplásicas na maioria dos casos. Predomínio linfocitário isoladamente não é diagnóstico de carcinomatose, e ADA tão alto é atípico para metástase.

Alternativa D: INCORRETA. Pneumonia fúngica que complica para derrame pleural é menos frequente em pacientes imunocompetentes jovens e, quando ocorre, tende a ter predomínio neutrofílico ou misto, além de apresentar achados radiológicos/invasivos diferentes. ADA elevada a ponto de 105 U/L e linfocitose de 95% é pouco compatível com quadro fúngico pleural primário.

Alternativa E: CORRETA. Tuberculose pleural é a hipótese que melhor concateniza: jovem com sintomas constitucionais crônicos, derrame exsudativo com proteínas elevadas, linfocitose franca (95%), glicose moderadamente baixa, LDH muito alta e ADA muito elevada (105 U/L). ADA alta em líquido pleural, quando associada a predomínio linfocitário e quadro clínico compatível, tem alta sensibilidade e especificidade para tuberculose pleural; nesse contexto a TB é a explicação mais provável. Confirmação pode ser por cultura do líquido, teste molecular ou biópsia pleural mostrando granulomas caseosos.

Resposta: Alternativa E