Dica do autor: Na síndrome nefrótica o pulo do gato para entender o risco trombótico é lembrar que há perda seletiva de proteínas plasmáticas na urina. Isso provoca um desequilíbrio entre pró‑hemostáticos e anticoagulantes naturais: há queda de inibidores da coagulação e aumento de fatores pró‑trombóticos sintetizados pelo fígado. A heparina, por sua vez, não é um trombolítico direto — ela atua potencializando a ação da antitrombina (antitrombina III), que neutraliza principalmente trombina (IIa) e Xa. Se a antitrombina estiver diminuída por perda urinária, a heparina perde o seu “parceiro” funcional e seu efeito fica muito reduzido — é a chamada resistência à heparina. Fique ligado: clinicamente isso explica por que pacientes nefróticos têm maior chance de trombose venosa (p. ex. trombose de veia renal, TVP, TEP) e, em alguns casos, até eventos arteriais. No fim das contas, quando houver suspeita de resistência à heparina, o exame-chave é dosar antitrombina e, se necessário, repor (ou usar alternativas anticoagulantes) em vez de apenas aumentar a dose de heparina sem critério.

Alternativa A: INCORRETA. A deficiência de proteína S pode contribuir para um estado pró‑trombótico — é um cofator da proteína C na inativação de Va e VIIIa — e pode ocorrer perda urinária de algumas dessas proteínas na síndrome nefrótica. Porém, a resistência à heparina especificamente depende da falta da antitrombina, não da proteína S. Ou seja, a deficiência de proteína S explica trombofilia, mas não o mecanismo pelo qual a heparina perde eficácia.

Alternativa B: INCORRETA. A proteína C é outro anticoagulante natural e sua deficiência também aumenta o risco de trombose. Ainda assim, a heparina não age dependente da proteína C; seu efeito anticoagulante é mediado pela antitrombina. Portanto, deficiência de proteína C causa hipercoagulabilidade, mas não explica resistência à heparina.

Alternativa C: CORRETA. É justamente a perda urinária de antitrombina (antitrombina III) que explica a resistência à heparina na síndrome nefrótica. Sem antitrombina suficiente, a heparina não consegue exercer seu efeito inibitório sobre trombina e fator Xa — daí a redução da eficácia profilática e terapêutica da heparina. Esse é o mecanismo clássico e o mais importante do ponto de vista clínico.

Alternativa D: INCORRETA. CH50 é uma medida da atividade da via clássica do complemento (hemólise mediada por complemento). Deficiência de CH50 não está relacionada ao mecanismo de ação da heparina nem à resistência a ela; é uma distração conceitual aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Deficiência de fibrinogênio levaria a tendência a sangrar, não a trombose, e não explica perda de eficácia da heparina. Na verdade, na síndrome nefrótica o fibrinogênio costuma estar aumentado (fator pró‑trombótico), não diminuído.

Resposta: Alternativa C