Dica do autor: Ventilator-associated pneumonia (VAP) é infecção pulmonar que surge após 48 horas de intubação e ventilação mecânica. O pulo do gato no entendimento é lembrar que a principal via de inoculação é a microaspiração de secreções orofaríngeas colonizadas e a formação de biofilme na cânula endotraqueal — por isso pacientes entubados têm alto risco. A diferenciação entre VAP precoce (<5 dias) e tardia (≥5 dias) é importante porque muda a probabilidade de patógenos resistentes: no início predominam germes sensíveis como Staphylococcus aureus (sensível ou resistente dependendo da colonização), Streptococcus spp., Haemophilus e bacilos Gram-negativos comuns; mais tardiamente aumentam Pseudomonas, Acinetobacter e Enterobacteriaceae multirresistentes. O diagnóstico clínico-radiológico costuma ser sugestivo, mas não é perfeito — sinais como febre, leucocitose, secreção purulenta e novo infiltrado radiológico orientam, mas têm baixa especificidade; por isso rotas microbiológicas (aspirado traqueal quantitativo ou broncoscopia com lavado) são úteis para guiar terapia e permitir descalonamento. Terapia empírica deve ser dirigida pelo tempo de internação, fatores de risco para germes multirresistentes e perfil local de sensibilidade. Antibióticos como polimixinas são reservados para bacilos Gram-negativos resistentes (carbapenêmicos), raramente usados em monoterapia inicial e frequentemente combinados dependendo do agente e sensibilidade. Quanto à duração, estudos mostram que 7 dias é suficiente para a maioria dos casos com boa resposta clínica; 14 dias não é rotineiro e fica reservado a situações específicas (infecção por não-fermentadores com resposta lenta, abscesso, complicações ou imunossuprimidos). Em resumo: pense em aspiração orofaríngea como fonte, avalie risco de MDR conforme o tempo e a epidemiologia local, confirme com cultura quando possível e trate empiricamente de forma escalonada, com revisão e descalonamento precoces.

Alternativa A: INCORRETA. Polimixina B em monoterapia não é a indicação rotineira para esse quadro. Polimixinas (colistina, polimixina B) são opções para bacilos Gram-negativos multirresistentes, principalmente quando sensíveis apenas a esses fármacos, e mesmo assim frequentemente usadas em combinação dependendo do sítio e sensibilidade. No caso descrito (VAP no 3º dia), a probabilidade de patógeno multirresistente é menor; terapia empírica deve considerar agentes que cubram S. aureus e bacilos Gram-negativos sensíveis, não começar com polimixina isolada.

Alternativa B: CORRETA. A maioria dos casos de VAP resulta da aspiração da flora orofaríngea colonizada e do biofilme na cânula. A entubação favorece a passagem contínua de secreções contaminadas para o trato inferior e a colonização por microrganismos potencialmente patogênicos; por isso medidas de prevenção (elevação da cabeceira, cuidados com higiene oral, diminuição do tempo de ventilação) são fundamentais. No caso descrito — início após 48–72 h, secreção purulenta e cultura com cocos Gram positivos — a origem por flora orofaríngea é o cenário mais provável.

Alternativa C: INCORRETA. Não se pode afirmar com certeza que o patógeno é hospitalar apenas pela evolução temporal. Embora VAP que aparece mais tardiamente tenda a ter maior chance de germes hospitalares e multirresistentes, o 3º dia ainda se enquadra como início precoce em muitas classificações; além disso a identificação de cocos Gram positivos no aspirado (compatível com S. aureus, por exemplo) não confirma automaticamente um agente nosocomial resistente. É preciso correlacionar tempo, fatores de risco e cultura.

Alternativa D: INCORRETA. Critérios clínico-radiológicos têm utilidade prática, mas não apresentam alta especificidade nem sensibilidade para VAP. Achados como febre, leucocitose, secreção purulenta e novo infiltrado são sugestivos, porém podem ocorrer em outras condições (atelectasia, contusão pulmonar, edema, processo inflamatório). Ferramentas como o CPIS ajudam, mas o diagnóstico definitivo frequentemente depende da avaliação microbiológica e da evolução clínica.

Alternativa E: INCORRETA. O tratamento rotineiro por 14 dias não é recomendado para todos os casos. Evidências mostram que 7 dias de antibioticoterapia é suficiente para a maioria dos episódios de VAP com boa resposta clínica; prolongar para 14 dias deve ficar reservado a situações especiais (infecção por Pseudomonas ou Acinetobacter com resposta lenta, complicações como abscesso ou em pacientes imunossuprimidos).

Resposta: Alternativa B