Dica do autor: No manejo da pressão arterial no AVC isquêmico agudo há um equilíbrio fino: baixar demais a pressão pode reduzir perfusão cerebral em áreas hipertônicas dependentes de pressão, piorando a lesão; não baixar quando é indicado mantém risco de edema e hemorragia secundária, especialmente se houver reperfusão. O pulo do gato é saber os limiares: se o paciente for potencial candidato a trombólise ou trombectomia, precisa chegar a valores seguros (habitualmente ≤185/110 mmHg antes da trombólise, e mantidos abaixo de certos limites após). Por outro lado, se o paciente não vai receber terapia de reperfusão, não há justificativa para tratamento imediato da hipertensão leve a moderada no período agudo — o alvo é intervir apenas quando a pressão é muito alta (tipicamente ≥220/120 mmHg) ou houver complicações que exijam redução. Fique ligado: agentes orais de ação rápida e vias sublinguais que promovem queda abrupta são proibidos — o objetivo é reduzir de forma controlada quando necessário, preferencialmente com agentes endovenosos titráveis (ex.: nicardipina contínua ou labetalol EV em bolus), evitando nitroprussiato em situações onde possa aumentar risco de lesão cerebral por mecanismos de steal ou aumento de pressão intracraniana.

Alternativa A: CORRETA. Nesta situação o mais correto é não iniciar medicamentos imediatamente para reduzir a PA. Para pacientes com AVC isquêmico agudo que não vão receber trombólise ou trombectomia, o limiar para tratamento antihipertensivo agudo costuma ser muito mais alto (ex.: ≥220/120 mmHg). Como a redução precoce e agressiva pode agravar a isquemia por redução da perfusão cerebral nas áreas penumbra, manter vigilância e monitorização é a conduta adequada. Além disso, em usuários de anticoagulante oral direto, a elegibilidade para trombólise é frequentemente comprometida, o que reforça que não se deve reduzir a PA apenas com intuito de fibrinólise.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar captopril oral não é apropriado aqui. Além de ser uma via de administração de ação menos previsível e de início mais lento, o uso de antihipertensivo oral que baixa a PA de forma significativa pode provocar queda abrupta da perfusão cerebral. Se houver necessidade de baixar a PA em AVC agudo, prefere-se agentes endovenosos controláveis. Captopril por via oral não é a opção recomendada para manejo agudo no pronto-socorro.

Alternativa C: INCORRETA. Nifedipino sublingual é prazo de atenção vermelha: provoca redução rápida e imprevisível da PA e está associado a eventos isquêmicos e piora neurológica em AVC. Esse é um erro clássico que os plantonistas precisam evitar — a queda súbita de PA pode derrubar a perfusão nas áreas vulneráveis do cérebro. Nunca usar nifedipino sublingual no AVC agudo.

Alternativa D: INCORRETA. Nitroprussiato EV é potente e de fácil titulação, mas não é a primeira escolha no AVC isquêmico por potencial de aumentar pressão intracraniana e por efeitos de vasodilatação que podem piorar perfusão cerebral regional (fenômeno steal). Além disso, seu uso é reservado para emergências hipertensivas com encefalopatia hipertensiva, dissecção aórtica, ou quando se exige redução rápida e controlada para metas específicas — não é indicado rotineiramente para pacientes com AVC isquêmico que não serão reperfundidos e com níveis pressóricos como os deste caso.

Resposta: Alternativa A