Dica do autor: A estenose péptica é consequência crônica do refluxo gastroesofágico: inflamação repetida, cicatrização e retração causam estreitamento do esôfago distal. O tratamento tem duas frentes que precisam caminhar juntas: alívio mecânico da obstrução (dilatação endoscópica) e controle definitivo do refluxo ácido para evitar recorrência. O pulo do gato é entender que dilatar sem tratar a causa é remendar o problema — o paciente volta com nova estenose. Em paciente jovem, em bom estado geral, com estenose sintomática, a estratégia prática é resolver o calibre esofágico e, quando possível e seguro, realizar cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura de Nissen) no mesmo tempo/hospitalização, evitando múltiplas internações e dilatações repetidas. Antes disso, confirma-se origem benigna (biópsia se houver suspeita), faz-se dilatação com técnica controlada (balão ou bougie progressiva), avalia-se risco de perfuração e otimiza-se tratamento ácido com inibidor de bomba de prótons; a fundoplicatura corrige o mecanismo fisiopatológico do refluxo e reduz recidiva de estenose.

Alternativa A: INCORRETA. Dilatação e apenas tratamento clínico com pantoprazol pode aliviar e prevenir progressão em alguns casos, mas em estenose estabelecida em paciente jovem e sem comorbidades há alta chance de recidiva se não houver correção anatômica do refluxo. O PPI é obrigatório como adjuvante (pré e pós dilatação), porém sozinho não é conduta definitiva quando a estenose já causa disfagia significativa e há indicação cirúrgica para controle do refluxo.

Alternativa B: INCORRETA. A cirurgia de Heller (miotomia esofágica) é indicada para acalasia, não para estenose péptica. Fazer miotomia em estenose cicatricial por refluxo não só é inadequado como pode piorar o quadro, pois a Heller visa reduzir o tônus do EEI em distúrbios motores, enquanto aqui o problema é remodelamento pós-inflamatório e refluxo ácido.

Alternativa C: CORRETA. Dilatação para restaurar o calibre esofágico seguida de fundoplicatura de Nissen na mesma internação é, no contexto apresentado (paciente jovem, bom estado geral, estenose péptica comprovada), a melhor conduta. A dilatação permite alimentação e melhora sintomática imediata; a Nissen corrige o refluxo que é a causa da estenose, reduzindo necessidade de repetidas dilatações e internações futuras. Fazer as duas intervenções no mesmo episódio é eficiente, desde que não haja complicações, suspeita de malignidade ou contraindicações cirúrgicas.

Alternativa D: INCORRETA. Adiar a fundoplicatura por dois meses pode expor o paciente a recidiva da estenose, novas dilatações e maior morbidade. Em pacientes estáveis e aptos, não há vantagem em postergar a correção do refluxo após dilatação inicial; pelo contrário, a abordagem combinada costuma ser mais prática e eficaz.

Alternativa E: INCORRETA. Prótese esofágica é medida paliativa, usada em estenoses malignas ou quando a expectativa é de não resecar/operar, ou em falha de outras terapias em pacientes de alto risco. Em estenose péptica em paciente jovem e sem comorbidades, colocar prótese e só depois tentar Nissen não é indicado: aumenta risco de complicações, migração e formação de tecido de granulação, além de não tratar a causa de base.

Resposta: Alternativa C