Dica do autor: O manejo inicial do diabetes tipo 2 passa por medidas não farmacológicas e por medicação que combine eficácia glicêmica, perfil de segurança favorável e boa tolerabilidade. A metformina é a primeira linha, mas quando há intolerância significativa (principalmente gastrointestinal), precisamos escolher um fármaco que controle a HbA1c por volta de 1% ou menos, com baixo risco de hipoglicemia e que não piore o peso — especialmente em paciente obeso. As gliptinas (inibidores de DPP‑4) surgem como alternativa prática: são orais, bem toleradas, quase não causam náuseas/diarreia, não provocam ganho ponderal e têm baixo risco de hipoglicemia quando usadas em monoterapia. Outras classes têm indicações, mas trazem desvantagens importantes nesse cenário (risco de hipoglicemia, ganho de peso, necessidade de monitorização ou indicação mais precoce quando HbA1c muito elevada ou sintomática). No fim das contas, o objetivo é escolher uma droga segura, eficaz o bastante para HbA1c de 8% e compatível com o perfil metabólico do paciente.

Alternativa A: CORRETA. Gliptina é a melhor opção entre as alternativas apresentadas. Para um paciente com HbA1c em torno de 8%, intolerância à metformina e sem sinais de descompensação marcada, uma gliptina oferece redução moderada da HbA1c, é bem tolerada e não causa ganho de peso relevante nem hipoglicemias significativas. É uma escolha lógica como segunda linha quando metformina não pode ser usada. Atenção apenas à função renal na hora da escolha do agente e do ajuste posológico (algumas gliptinas precisam de ajuste, enquanto uma delas não requer), mas isso não impede seu uso como alternativa inicial neste caso.

Alternativa B: INCORRETA. Metiglinida (repaglinida/nateglinida) estimula secreção de insulina de forma pós‑prandial e pode reduzir glicemia, mas tem maior risco de hipoglicemia e favorece ganho de peso — não é a melhor escolha para paciente obeso e de risco de hipoglicemia. Além disso, sua indicação é mais específica para controle de picos pós‑prandiais, não como primeira opção de substituição da metformina em um paciente com HbA1c moderadamente elevada.

Alternativa C: INCORRETA. Sulfonilureia (como glibenclamida, glimepirida) também baixa a glicemia de forma eficaz, mas traz risco importante de hipoglicemia e ganho de peso, o que é indesejável em um paciente obeso e sedentário. São utilizadas quando se busca custo‑efetividade ou quando outras opções não são viáveis, mas, no contexto atual, não são a melhor escolha inicial diante da intolerância à metformina.

Alternativa D: INCORRETA. Insulina NPH subcutânea é efetiva e necessária em casos de descompensação grave (HbA1c muito alta, sintomas importantes, perda de peso, cetose) ou quando outras medidas falham. No cenário apresentado (HbA1c 8%, sem relato de sintomas agudos), iniciar insulina não é a conduta de primeira linha — além disso aumenta complexidade, risco de hipoglicemia e ganho de peso. Prefira opções orais/less invasive antes de partir para insulina.

Resposta: Alternativa A