Dica do autor: O pulo do gato aqui é bater o olho no líquido: contagem de PMN muito elevada, glicose muito baixa, proteína relativamente alta e cultura com mais de um agente. Na infecção do líquido ascítico existem padrões distintos: a peritonite bacteriana espontânea (PBSp) costuma ser monomicrobiana, com PMN ≥250 como ponto de corte diagnóstico e em geral nasce em líquido com baixa proteína; já a peritonite secundária decorre de um foco intra-abdominal (perfuração, isquemia intestinal, apendicite, colecistite complicada etc.), tende a apresentar contagem de neutrófilos bem elevada, glicose baixa (consumida por bactérias), proteínas mais altas e crescimento polimicrobiano ou mais de um agente. Peritonites tuberculosa e neoplásica têm curso mais subagudo/crônico, predomínio linfocitário ou citologia positiva, raramente apresentam culturas com bactérias gram-negativas múltiplas. Ou seja: achado de duas bactérias gram-negativas no líquor ascítico, associado a parâmetros exsudativos e comprometimento clínico agudo, aponta para infecção secundária com necessidade de busca e controle da fonte (imagiologia e avaliação cirúrgica) além de antibioticoterapia de amplo espectro.

Alternativa A: INCORRETA. A peritonite bacteriana espontânea é a causa mais comum de infecção do líquido ascítico em cirróticos, mas costuma ser monomicrobiana (um único germe isolado), com PFN ≥250 células/mm³ como limiar diagnóstico. Tipicamente ocorre em líquido com baixa concentração proteica e sem sinais claros de perfuração visceral. Valores tão altos de PMN, glicose tão baixa e cultura com dois gram-negativos são achados atípicos para PBSp e sugerem outra coisa.

Alternativa B: INCORRETA. A tuberculose peritoneal tem apresentação subaguda ou crônica, quadro constitucional mais lento, predomínio linfocitário no líquor e proteínas elevadas cronicamente; o diagnóstico é baseado em cultura/BAAR ou histologia, não em cultivo de gram-negativos. Culturas bacterianas polimicrobianas e glicose muito baixa não encaixam com peritonite tuberculosa aguda.

Alternativa C: INCORRETA. Peritonite neoplásica (carcinomatosa) costuma apresentar líquido com alto teor protéico e células neoplásicas à citologia, quadro mais insidioso e culturas estéreis. Não é típica a presença de múltiplos gram-negativos isolados nem o quadro inflamatório agudo com PMN tão elevado; portanto não explica bem os achados do caso.

Alternativa D: CORRETA. A peritonite bacteriana secundária resulta de perda de integridade do trato gastrointestinal ou outro foco intra-abdominal, gerando contaminação polimicrobiana do espaço peritoneal. Os sinais clássicos que confirmam a suspeita: contagem de PMN muito alta, glicose baixa por consumo bacteriano, proteína relativamente elevada e crescimento de mais de um germe (a presença de dois gram-negativos reforça origem enteral/pós-perfuração). O manejo exige antibioticoterapia de amplo espectro contra gram-negativos e anaeróbios e investigação ativa para controle da fonte (TC de abdome e avaliação cirúrgica).

Alternativa E: INCORRETA. A pancreatite necrotizante pode causar líquido peritoneal e, se infectada, levar a culturas positivas, mas o quadro costuma vir associado a dor epigástrica intensa irradiando para as costas, elevação de amilase/lipase e alterações radiológicas pancreáticas. Além disso, a cultura com dois germes gram-negativos e o conjunto de achados são muito mais sugestivos de origem intestinal/perforativa do que de pancreatite primária.

Resposta: Alternativa D