Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer que invasão macrovascular — como trombose tumoral de ramo da veia porta — altera o estadiamento e muda o objetivo do tratamento de curativo para sistêmico/ paliativo. Pacientes com cirrose compensada (Child A) e HCC muito grande ou com trombose de veia porta não atendem aos critérios para tratamentos curativos (transplante, ressecção, ablação) na prática rotineira, pela alta taxa de recidiva e pelo risco perioperatório. Para tumores multinodulares sem invasão vascular, a quimioembolização é a opção de escolha; porém, na presença de invasão maciça de veia porta a conduta padrão é tratamento sistêmico direcionado ao HCC avançado. Historicamente, o sorafenibe foi o primeiro agente aprovado e amplamente utilizado para HCC avançado com invasão macrovascular; hoje há opções mais modernas, mas neste exercício o foco é reconhecer que a presença de trombose tumoral da veia porta direciona para terapia sistêmica e não para procedimentos locorregionais ou cirúrgicos.

Alternativa A: INCORRETA. A quimioembolização intra-arterial (TACE) é a escolha clássica para doença intermediária (doença multinodular sem invasão vascular e com boa função hepática). Contudo, com trombose tumoral de veia porta, especialmente quando envolve um ramo principal, o TACE é geralmente contraindicado por risco de isquemia hepática e insuficiência hepática; além disso, não resolve a questão da doença avançada com invasão macroscópica. Em centros selecionados pode ser discutido em ramo portal segmentar muito distal, mas isso foge da conduta padrão e não se aplica como primeira opção para este caso.

Alternativa B: INCORRETA. O transplante hepático é terapêutico e ideal em pacientes selecionados, mas obedece critérios (p. ex. critérios de Milan) que limitam tamanho e número de nódulos — e excluem invasão macrovascular. Tumor único de 12 cm com trombose de ramo porta está fora dos critérios de transplante por prognóstico ruim e alto risco de recorrência; portanto não é opção.

Alternativa C: INCORRETA. A ressecção hepática pode ser considerada em pacientes Child A com lesão única e sem invasão vascular significativa, mas a presença de invasão de ramo direito da veia porta aumenta muito o risco de recorrência e complica a seleção cirúrgica. Além disso, tumores volumosos (12 cm) com trombose venosa macrovascular têm sobrevida pós‑ressecção baixa na prática; portanto ressecção não é a escolha padrão aqui.

Alternativa D: CORRETA. Sorafenibe é a resposta esperada: trata‑se de terapia sistêmica indicada para HCC avançado com invasão macrovascular ou doença extra‑hepática. O medicamento demonstrou benefício em pacientes com doença avançada, preservando a função hepática compensada (Child A). Na prática clínica, hoje existem opções mais recentes com maior eficácia, mas, no escopo desta questão, o raciocínio é claro — invasão de veia porta → terapia sistêmica (sorafenibe, historicamente considerado a referência para HCC avançado).

Alternativa E: INCORRETA. A ablação por radiofrequência é eficaz para tumores pequenos (tipicamente ≤3 cm, excepcionalmente até 5 cm) e em número limitado. Um HCC de 12 cm está muito além do tamanho tratado por ablação, e a presença de trombose venosa também a torna inadequada. Assim, ablação não é opção neste cenário.

Resposta: Alternativa D