Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer o padrão clínico de doença celíaca com apresentação atípica: anemia ferropriva refratária, osteopenia precoce, lesões pruriginosas nos cotovelos compatíveis com dermatite herpetiforme e alterações endoscópicas duodenais (pregas serrilhadas/edema). Importante lembrar que a sorologia padrão (anticorpos IgA, como anti-endomísio ou anti-tTG) pode ser falsa-negativa quando há deficiência seletiva de IgA — e neste caso o valor de IgA total muito baixo confirma essa possibilidade. Nessa situação, bater o olho e saber: a investigação definitiva baseia-se em biópsia duodenal (amostras da segunda porção e bulb, conforme necessidade) porque o exame histológico mostra atrofia vilositária, hiperplasia das criptas e aumento de linfócitos intraepiteliais. Fazer dieta isenta de glúten sem diagnóstico confirmatório atrapalha a investigação e não é o ideal. Também é melhor não ficar repetindo apenas o anti-endomísio sem checar IgA total ou pedir marcadores IgG; a condução mais direta e útil é a endoscopia com biópsia.

Alternativa A: INCORRETA. Repetir o anti-endomísio em outro laboratório tem baixo rendimento quando já há evidência de deficiência de IgA. O problema não é a sensibilidade do laboratório, e sim a ausência da classe IgA — repetir o teste não resolve. O correto é dosar IgA total e, se estiver baixa, pedir sorologias em IgG (anti-tTG IgG ou DGP-IgG) ou seguir para biópsia.

Alternativa B: CORRETA. A endoscopia com biópsia da segunda porção do duodeno (e idealmente também do bulbo em protocolos mais amplos) é a melhor conduta diagnóstica quando há alta suspeita clínica e/ou sorologia potencialmente enganosa por deficiência de IgA. A histologia confirma a doença celíaca (atrofia vilositária, hiperplasia das criptas, linfocitose intraepitelial). Não deixe o paciente iniciar dieta sem diagnóstico histológico, porque isso compromete a confirmação posterior.

Alternativa C: INCORRETA. A enteroscopia com biópsia jejunal é desnecessária na maioria dos casos: as alterações diagnósticas da doença celíaca são habitualmente presentes no duodeno proximal/segundo porção e no bulbo. Enteroscopia é procedimento mais invasivo e reservado para situações específicas, não como primeira escolha diagnóstica.

Alternativa D: INCORRETA. Instituir dieta restrita de glúten apenas para ver resposta clínica não é indicado como estratégia diagnóstica inicial. Além de expor o paciente a uma intervenção desnecessária, a retirada do glúten sem biópsia de confirmação impede a posterior confirmação histológica e altera sorologias, dificultando o diagnóstico definitivo.

Alternativa E: INCORRETA. Reposição de ferro e tratamento sintomático são importantes para manejo imediato da anemia, mas insuficientes como conduta diagnóstica. Ignorar a investigação etiológica (possível doença celíaca) pode levar a progressão da doença e complicações a longo prazo; é preciso confirmar o diagnóstico e orientar dieta e acompanhamento adequados.

Resposta: Alternativa B