Dica do autor: Hemorragia por varizes esofágicas é uma emergência hipovolêmica que exige um plano claro: proteger via aérea quando indicado, ressuscitar volemicamente de forma rápida porém controlada, reduzir o sangramento portal com drogas vasoconstritoras sistêmicas, dar antibioticoterapia profilática e realizar diagnóstico e terapia endoscópica o mais precocemente possível após estabilização. O pulo do gato é entender que endoscopia imediata sem ressuscitação adequada em paciente em choque é arriscada — primeiro segura o paciente. Se, mesmo após ressuscitação inicial, o sangramento persiste e o doente continua instável, a tamponade esofagogástrica (balão tipo Sengstaken–Blakemore ou similar) é uma medida temporária de controle enquanto se organiza TIPS de resgate ou intervenção definitiva. Cirurgias de derivação são medidas de última instância, associadas a morbi-mortalidade elevada no cenário agudo; por isso não são primeira linha no choque hipovolêmico por varizes. No fim das contas: estabiliza, vasoativos, profilaxia antibiótica, endoscopia urgente quando possível; se sangramento incontrolável e instabilidade, balão tamponador como ponte.

Alternativa A: INCORRETA. A endoscopia digestiva alta com ligadura é terapia definitiva para sangramento varicoso, mas não pode ser a primeira conduta isolada num paciente em choque profundo (PA 70x40, confusão). Antes da endoscopia é mandatório estabilizar via aérea quando necessário, reposição volêmica controlada, iniciar drogas vasoativas (octreotida/terlipressina) e antibióticos. Tentar sedação/endoscopia em paciente não estabilizado aumenta risco de parada cardiorrespiratória e falha do procedimento.

Alternativa B: INCORRETA. Laparotomia exploradora e cirurgia de Crawford (procedimento cirúrgico para derivação) não são conduta inicial em hemorragia aguda com instabilidade hemodinâmica. Cirurgias de shunt são opções de resgate em centros selecionados e em pacientes estáveis ou quando TIPS falha/indisponível; na fase aguda e instável, cirurgia tem alta morbidade/mortalidade e não substitui medidas imediatas menos invasivas como tamponamento e TIPS.

Alternativa C: CORRETA. A conduta correta diante de choque hipovolêmico por varizes é reposição volêmica vigorosa e manobras de controle temporário se a instabilidade persistir. O balão esofagogástrico é uma medida de emergência temporizadora eficaz para controle imediato do sangramento maciço quando endoscopia não é factível por instabilidade. Paralelamente deve-se iniciar vasoativos (octreotida/terlipressina), antibioticoprofilaxia, transfusão guiada e organizar TIPS/endoscopia assim que possível. O balão é ponte, não solução definitiva.

Alternativa D: INCORRETA. Semelhante à B: cirurgia de Warren (derivação distal esplenorrenal) é procedimento eletivo/resgate e não é indicado como primeira linha em choque. Fazer laparotomia exploradora em paciente mal perfundido, sem priorizar medidas de estabilização e controles menos invasivos, eleva o risco de óbito.

Alternativa E: INCORRETA. Repor volemia e aguardar 24 horas para endoscopia só é aceitável se o paciente estiver estável. Diretriz prática é realizar endoscopia diagnóstica/terapêutica de urgência preferencialmente dentro de 12 horas após estabilização inicial. Esperar 24 horas em alguém que sangrou em grande quantidade e ficou hipotenso pode atrasar tratamento definitivo; além disso, enquanto instável, é preciso medidas de controle imediato (vasoativos, balão se necessário).

Resposta: Alternativa C