Dica do autor: Na prática cirúrgica, o que diferencia o manejo da diverticulite é o grau da contaminação e a condição fisiológica do paciente. Hinchey IV corresponde a peritonite fecal difusa: há perfuração franca com conteúdo intestinal livre na cavidade abdominal. Nesse cenário, o risco de infecção generalizada, deiscência anastomótica e falência orgânica é elevado. O objetivo imediato é controlar a fonte de contaminação, drenar a cavidade e estabilizar o paciente. A ressecção do segmento doente com fechamento do coto retal e confecção de colostomia terminal (procedimento de Hartmann) é a estratégia clássica porque remove a fonte, evita anastomose em campo contaminado e permite recuperação hemodinâmica antes de qualquer tentativa de reconstrução intestinal. Em pacientes muito selecionados, estáveis, com bom tecido e pouca contaminação, pode-se considerar anastomose primária (às vezes com ileostomia protetora), mas isso é exceção — o pulo do gato é avaliar paciente por paciente; no Hinchey IV, a regra geral é: ressecar e desviar.

Alternativa A: INCORRETA. Antibiótico endovenoso é parte do tratamento inicial de qualquer diverticulite complicada, mas sozinho não resolve peritonite fecal difusa. Em Hinchey IV há perfuração e contaminação ampla da cavidade abdominal, exigindo controle cirúrgico imediato da fonte; postergar cirurgia colocando apenas antibióticos aumenta risco de sepse e óbito.

Alternativa B: INCORRETA. Anastomose primária sem colostomia em campo de peritonite fecal tem risco muito alto de falha (deiscência) e complicações sépticas. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, com contaminação limitada e boa qualidade tecidual, pode-se pensar em anastomose primária com proteção, mas isso não se aplica à grande maioria dos casos Hinchey IV. Portanto, realizar somente anastomose primária sem derivação é inadequado e perigoso.

Alternativa C: CORRETA. Laparotomia exploradora com ressecção do segmento doente, fechamento do coto retal e confecção de colostomia terminal (procedimento de Hartmann) é o procedimento consagrado para peritonite fecal difusa. Controla a fonte, permite desbridamento e lavagem abdominal, evita anastomose em área contaminada e é a opção mais segura na emergência, especialmente em pacientes instáveis ou com contaminação maciça. A reversão da colostomia pode ser considerada em tempo posterior, quando houver recuperação.

Alternativa D: INCORRETA. Drenagem percutânea guiada por TC é indicada para abscessos localizados (coleções pericólicas ou pélvicas), que correspondem a estágios menos avançados. Em peritonite fecal difusa não há coleção única para drenar por via percutânea; além disso, não resolve a fonte de contaminação intraperitoneal. Logo, não é terapia adequada para Hinchey IV.

Resposta: Alternativa C