Dica do autor: A perfuração uterina é uma complicação conhecida da histeroscopia, especialmente quando há estenose do orifício interno e manobras de passagem forçada. O primeiro passo é avaliar clinicamente: estabilidade hemodinâmica, dor, sangramento e sinais de lesão de vísceras (distensão abdominal, dor difusa, vômitos). Em histeroscopia sem energia (sem uso de ressecadores ou eletrocirurgia) o risco de lesão térmica é desprezível; a maioria das perfurações é pequena e pode ser manejada de forma expectante com observação e analgesia, se o paciente estiver estável e não houver sinais de hemorragia ou lesão visceral. Se houver suspeita de lesão de intestino ou bexiga, hemorragia ativa, instabilidade hemodinâmica ou dúvida diagnóstica quanto à extensão da perfuração, a conduta é proceder à avaliação cirúrgica (laparoscopia exploradora ou laparotomia, conforme condição local). O pulo do gato é bater o olho: paciente estável e sem sinais gerais = observar; instável ou sinais de lesão visceral = explorar. Evite manipulações adicionais que possam agravar a lesão ou mascarar sinais, e não coagule local sem ter certeza da extensão e da origem do sangramento.

Alternativa A: CORRETA. Observação clínica criteriosa por 2 horas é a conduta adequada quando a perfuração ocorre em histeroscopia sem energia e o quadro da paciente é estável, sem dor abdominal intensa, sem sangramento vaginal abundante e sem sinais sugestivos de lesão visceral. Nessas situações, a perfuração costuma ser pequena e autocontida; a observação permite monitorar evolução hemodinâmica, dor e sinais de peritonite. Durante a observação, manter monitorização, analgesia adequada e reavaliação clínica. Se tudo permanecer estável, a alta com orientações e retorno imediato em caso de piora é aceitável. Essa abordagem evita intervenções desnecessárias e seus riscos quando não há evidência de lesão grave.

Alternativa B: INCORRETA. Laparoscopia exploradora imediata não é indicada rotineiramente após qualquer perfuração uterina; deve ser reservada para casos com instabilidade hemodinâmica, hemorragia ativa, sinais de peritonite ou suspeita de lesão de órgãos adjacentes (intestino, bexiga). Em histeroscopia sem energia e paciente clinicamente estável, a maioria das perfurações menores não requer intervenção cirúrgica imediata. Fazer laparoscopia desnecessária expõe a paciente a riscos anestésicos e cirúrgicos sem benefício comprovado.

Alternativa C: INCORRETA. Reposicionamento do histeroscópio e continuação do exame é desencorajado. Continuar a manobra após perfuração pode agravar a lesão, ampliar a comunicação com cavidades abdominais e dificultar a avaliação posterior, além de aumentar o risco de contaminação ou lesão de vísceras. A prioridade é parar, avaliar clinicamente a paciente e decidir observação ou intervenção cirúrgica conforme o exame físico e parâmetros vitais — não prosseguir com o procedimento naquele momento.

Alternativa D: INCORRETA. Interrupção do exame e coagulação do orifício também não é a melhor escolha nessa situação. Primeiro, coagular pressupõe uso de energia e identificação precisa da fonte do sangramento; na histeroscopia sem energia não há base para aplicar coagulação. Além disso, cauterizar um orifício de perfuração sem saber extensão ou relação com vísceras pode mascarar uma lesão mais profunda e atrasar o reconhecimento de complicações. A conduta correta é interromper e observar/avaliar, mas não realizar coagulação imediata indiscriminada.

Resposta: Alternativa A