Dica do autor: Acidose tubular renal (ATR) é um grupo de distúrbios em que os rins não conseguem manter adequadamente o equilíbrio ácido-base, apesar de a filtração glomerular estar relativamente preservada. O padrão laboratorial típico é de acidose metabólica hiperclorêmica com ânion gap sérico normal.

Na acidose tubular renal distal, ou tipo I, existe incapacidade das células intercaladas alfa do túbulo distal em secretar íons hidrogênio. Como consequência, mesmo diante de acidemia sistêmica, o rim não consegue acidificar adequadamente a urina, que permanece com pH elevado, geralmente acima de 5,5.

Os principais achados da ATR distal são:

• Acidose metabólica hiperclorêmica com ânion gap normal;
• Hipocalemia;
• pH urinário inadequadamente elevado em vigência de acidemia;
• Ânion gap urinário positivo, refletindo baixa excreção urinária de amônio;
• Possibilidade de nefrolitíase e nefrocalcinose, pela urina alcalina e hipocitratúria;
• Associação com doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de Sjögren.

O ânion gap urinário é calculado por sódio urinário + potássio urinário − cloro urinário. Em uma acidose metabólica, o rim normal deveria aumentar a eliminação de amônio, acompanhado de cloreto, tornando o ânion gap urinário negativo. Quando ele é positivo, isso indica resposta renal inadequada à acidose e favorece causa renal, como ATR distal.

Assim, em paciente com lúpus, hipocalemia, acidose metabólica hiperclorêmica, urina persistentemente alcalina apesar da acidemia e ânion gap urinário positivo, o diagnóstico mais provável é acidose tubular renal distal tipo I.

Alternativa A: INCORRETA. Na acidose tubular renal proximal tipo II, há perda urinária de bicarbonato por defeito na reabsorção tubular proximal. Depois que o bicarbonato sérico cai para um novo equilíbrio, o néfron distal preservado consegue acidificar a urina, que tende a apresentar pH inferior a 5,5 durante a acidemia. Isso não corresponde ao pH urinário persistentemente elevado do caso.

Alternativa B: CORRETA. A acidose tubular renal distal tipo I cursa com acidose metabólica hiperclorêmica de ânion gap normal, hipocalemia, incapacidade de acidificar a urina, com pH urinário > 5,5, e ânion gap urinário positivo. A associação com doença autoimune, como o lúpus, reforça esse diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. A acidose tubular renal tipo IV é causada principalmente por deficiência ou resistência à aldosterona e se caracteriza por hipercalemia, não por hipocalemia. Embora também possa causar acidose metabólica hiperclorêmica, o perfil do potássio afasta essa hipótese.

Alternativa D: INCORRETA. O pseudohipoaldosteronismo cursa com resistência à ação da aldosterona, determinando perda de sódio, acidose metabólica e, tipicamente, hipercalemia. A presença de hipocalemia persistente torna esse diagnóstico incompatível com o quadro apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Perdas gastrointestinais de bicarbonato, como ocorre em diarreia, podem causar acidose metabólica hiperclorêmica com hipocalemia. Entretanto, nesses casos o rim responde adequadamente aumentando a excreção de amônio, o que costuma produzir ânion gap urinário negativo e urina acidificada. O ânion gap urinário positivo indica origem renal da acidose.

Resposta: Alternativa B