Dica do autor: A constipação funcional é a causa mais comum de prisão de ventre na infância e, frequentemente, começa no contexto do desfralde ou mudança de rotina alimentar. O pulo do gato é entender o mecanismo: a criança retém as fezes por dor ou medo, a ampola retal dilata e perde sensibilidade, as fezes ficam mais duras e o ciclo se perpetua. Clinicamente, a presença de massa fecal palpável em fossa ilíaca esquerda, ampola retal cheia ao toque e tônus do esfíncter preservado apontam para impacto fecal crônico por retenção. Fatores contribuintes típicos incluem ingestão excessiva de leite de vaca, baixa oferta de fibras e líquidos e reforço negativo no momento de evacuar. O manejo inicial é a desimpacção (quando há impacto) seguida de terapia de manutenção: laxantes osmóticos são a primeira linha (polietilenoglicol quando disponível), mas, na prática, óleos lubrificantes como óleo mineral em dose apropriada (aprox. 1 mL/kg/dia até um teto em crianças maiores) têm sido usados para amolecer as fezes; além disso, reduzir mamadeiras/excesso de leite, instituir treinamento intestinal (sentar na privada por 5–10 minutos após as refeições com reforço positivo), ajustar fibra e hidratação. Sinais de alerta (meconio retido, baixo ganho de peso, vômitos biliosos, história neonatal anormal, exame com tônus anal reduzido) exigem investigação para causas orgânicas como a doença de Hirschsprung, cujo diagnóstico é confirmado por biópsia retal.

Alternativa A: INCORRETA. Embora melhorar a dieta (mais frutas/verduras) faça parte do tratamento global, a sugestão de usar enema hipertônico de 20 mL a cada 4 dias como abordagem inicial não é adequada: enemas hipertônicos não são a estratégia de manutenção e podem ser desconfortáveis e inadequados em uso crônico. Além disso, a criança apresenta ampola retal cheia e sinais de impacto fecal que exigem desimpacção mais efetiva e medidas comportamentais (treinamento intestinal, redução do excesso de leite), não apenas alterações dietéticas pontuais.

Alternativa B: INCORRETA. A doença de Hirschsprung deve ser considerada quando há história desde o nascimento (retardo do mecônio, constipação desde muito cedo), síndrome de falha de eliminação associada e sinais de alarme. Nesta criança, o quadro começou aos 18 meses, o tônus anal está preservado e há massa fecal palpável — achados típicos de retenção/constipação funcional. Além disso, o fluxo de investigação para suspeita de Hirschsprung poderia incluir manometria anorretal e enema contrastado como exames auxiliares, mas o exame definitivo é a biópsia retal; porém, diante do quadro mais compatível com constipação funcional, a investigação invasiva não é o passo inicial.

Alternativa C: INCORRETA. O termo “constipação crônica idiopática” é enganoso aqui — o padrão clínico descrito (início com o desfralde, ingestão excessiva de leite, ampola retal cheia) encaixa melhor em constipação funcional por retenção. Além disso, só instituir exercícios físicos não resolve a impactação fecal; a proposta de óleo mineral à noite pode ajudar, mas o manejo mais completo inclui redução das mamadeiras e treinamento intestinal, coisas que não constam nessa alternativa.

Alternativa D: CORRETA. Reduzir o número de mamadeiras (limitar o leite de vaca, evitar ingestão excessiva que reduz apetite por alimentos sólidos/fibras), administrar óleo mineral à noite para lubrificar e amolecer as fezes e implementar treinamento de hábito intestinal são medidas coerentes com o manejo de constipação funcional com impacto fecal. Na prática, é importante avaliar a necessidade de desimpacção mais ativa (por exemplo, curso de polietilenoglicol em dose elevada ou enemas de limpeza) se houver impacto pronunciado; mas a combinação proposta — ajuste no consumo de leite, lubrificação com óleo e medidas comportamentais — é a escolha inicial adequada para o caso apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Encaminhar diretamente para biópsia retal sem sinais de alarme ou características neonatal/infantil sugestivas de doença de Hirschsprung é precipitado. A biópsia é o padrão-ouro para confirmação, mas está indicada quando há forte suspeita clínica (ex.: adiamento do mecônio, quadro desde o nascimento, tônus anal anormal, falha no ganho de peso), o que não ocorre neste caso.

Resposta: Alternativa D