Dica do autor: Constipação em pediatria é, na maioria das vezes, funcional — ou seja, sem doença anatômica subjacente — e está relacionada a fatores comportamentais, dietéticos e retenção fecal voluntária. O ponto-chave é saber diferenciar sinais de alarme que sugerem causa orgânica (p.ex. atraso na eliminação de mecônio, distensão abdominal progressiva, vômitos biliosos, perda de peso, fezes finas como fita, associação com anomalias congênitas) daqueles que apontam para constipação funcional. O diagnóstico é clínico, baseado em critérios como os de Roma, e o manejo inicial inclui educação, mudanças dietéticas, rotina de horário para evacuação e terapia farmacológica. Entre as drogas, os agentes osmóticos não absorvíveis (como polietilenoglicol 3350) e a lactulose são amplamente usados: o PEG costuma ser mais eficaz e melhor tolerado; lactulose também é osmótica, mas depende da fermentação bacteriana e costuma gerar mais flatulência. Investigações complementares são reservadas para suspeita de etiologia orgânica — a manometria anorretal, o enema contrastado e, sobretudo, a biópsia retal (biópsia por sucção) têm papéis distintos. O pulo do gato na abordagem é reconhecer sinais de alerta e direcionar a investigação adequadamente, pois exames como o enema e a manometria podem ser falsamente negativos em recém-nascidos ou em segmentos curtos; a confirmação definitiva da doença de Hirschsprung é histológica.

Alternativa A: INCORRETA. O enema opaco (radiografia contrastada) é útil e pode mostrar um “zoneamento” (zona de transição), mas não é necessariamente a primeira e definitiva etapa. Em suspeita alta de doença de Hirschsprung, a confirmação é histológica (biópsia retal por sucção) e a manometria anorretal — demonstrando ausência do reflexo inibitório retoanal (RAIR) — é um exame não invasivo muito útil, especialmente em lactentes maiores e crianças. Além disso, o enema pode ser falso-negativo em doença de segmento curto e fica prejudicado se o paciente recebeu preparo ou enemas recentes.

Alternativa B: INCORRETA. Óleo mineral é eficaz como laxante lubrificante, mas não é seguro em pacientes com disfagia ou risco de aspiração: a inalação pode causar pneumonia lipoide, que é potencialmente grave. Em crianças com alteração da deglutição, a escolha deve priorizar meios que reduzam risco de aspiração e, muitas vezes, estratégias orais alternativas ou vias seguras de manejo fecal são preferíveis.

Alternativa C: INCORRETA. É o contrário: a presença do reflexo inibitório retoanal (RAIR) na manometria praticamente afasta a doença de Hirschsprung. O achado sugestivo de Hirschsprung é a AUSÊNCIA do RAIR. Atenção: em recém-nascidos prematuros ou muito jovens, o RAIR pode ser imaturo e a manometria pode ser menos confiável, exigindo confirmação por biópsia.

Alternativa D: CORRETA. Tanto a lactulose quanto o polietilenoglicol 3350 são laxantes osmóticos não absorvíveis (ou que exercem efeito osmótico no cólon). O PEG 3350 é um polímero que retém água no intestino sem ser absorvido e é hoje a opção de primeira linha para desimpactação e manutenção em crianças por eficácia e menor efeito colateral. A lactulose é um dissacarídeo que é fermentado pelas bactérias colônicas, produzindo um efeito osmótico; costuma causar mais distensão e flatulência. Ambos atuam aumentando conteúdo hídrico fecal e facilitando a evacuação.

Alternativa E: INCORRETA. Retardo na eliminação do mecônio (por exemplo, >48 horas em termo) é sinal de alerta para causas orgânicas, especialmente doença de Hirschsprung e fibrose cística, não para constipação funcional. Ou seja, esse achado deve levar à investigação de doença orgânica, e não ser interpretado como constipação funcional de cara.

Resposta: Alternativa D