Dica do autor: Na mulher em idade reprodutiva que deseja gestação, o manejo dos miomas uterinos deve priorizar a preservação do útero e da fertilidade. O critério que orienta a indicação de miomectomia é principalmente a localização (submucoso e intramural com distorção da cavidade), o tamanho (em regra, >4 cm pode ser sintomático e impactar a fertilidade) e os sintomas associados (hipermenorreia, dor, compressão ou infertilidade). Miomectomia múltipla é a opção quando há mais de um nódulo relevante e quando a paciente quer engravidar; pode ser realizada por via aberta, laparoscópica ou histeroscópica conforme topografia e experiência da equipe. Histerectomia, seja subtotal ou total, é tratamento definitivo, mas tira a possibilidade de gravidez e só é indicada quando a paciente não deseja gestação, ou em situações de falha terapêutica, sangramento incontrolável ou suspeita oncológica. A retirada de anexos (ooforectomia bilateral) não é parte do tratamento de miomatose em mulher jovem que ainda quer engravidar e agravaria o quadro por induzir menopausa iatrogênica.

Alternativa A: CORRETA. Miomectomia múltipla é a conduta adequada: preserva o útero e oferece chance de gestação, trata a hipermenorreia e remove os nódulos que podem estar interferindo na fertilidade. Com três miomas, o objetivo é ressecar os nódulos maiores (o de 5 cm claramente relevante) e reconstruir bem o miométrio. A via cirúrgica é escolhida segundo posição (submucoso pode ser tratado histeroscopicamente; intramural/subseroso, por via abdominal ou laparoscópica) e habilidade da equipe. Deve-se orientar sobre risco de recidiva e intervalo necessário antes de tentar engravidar.

Alternativa B: INCORRETA. Histerectomia subtotal (retirada do corpo uterino preservando colo) é tratamento definitivo para miomatose, porém incompatível com desejo reprodutivo. Além disso, em mulher de 39 anos nuligesta que ainda quer engravidar, não se indica procedimento ablativo do útero como primeira escolha. Histerectomia também não é necessária apenas pelo fato de miomas múltiplos quando existe opção conservadora razoável.

Alternativa C: INCORRETA. Histerectomia total elimina o problema miomatoso, mas elimina definitivamente a fertilidade — portanto não é indicada nesta paciente que deseja engravidar. Além disso, não há dados no enunciado que justifiquem cirurgia radical (como hemorragia incontrolável, transformação maligna comprovada ou falha de terapias conservadoras).

Alternativa D: INCORRETA. Histerectomia total com anexectomia bilateral torna-se ainda mais inadequada: além de impedir a gestação, a retirada das anexas induz menopausa precoce e traz riscos metabólicos e cardiovasculares desnecessários para mulher jovem. Indicação só em situações muito específicas (neoplasia ovariana, risco genético alto, etc.), não aplicável aqui.

Resposta: Alternativa A