Dica do autor: A metformina é um biguanídeo e continua sendo a droga de primeira linha no diabetes tipo 2 pela sua ação principalmente em reduzir a produção hepática de glicose (gliconeogênese) e por melhorar a sensibilidade periférica à insulina. Tem efeito neutro ou leve de perda de peso e benefício cardiovascular em populações selecionadas. Os efeitos adversos mais comuns são gastrintestinais; a preocupação mais citada com o uso prolongado é a deficiência de vitamina B12 (cobalamina), com prejuízo neurológico e hematológico em casos crônicos — monitorar níveis de B12 em uso prolongado e em presença de neuropatia. A acidose lática é rara, mas a metformina é contraindicada em insuficiência renal significativa, insuficiência cardíaca descompensada e em situações de risco de hipóxia. Para prevenção da diabetes em pré-diabéticos, a metformina pode ser considerada, sobretudo em indivíduos com IMC elevado (≥35 kg/m2), com idade <60 anos e em mulheres com história prévia de diabetes gestacional; ela não substitui intervenções de estilo de vida, que têm maior impacto, mas é uma opção quando essas falham ou quando o risco é alto. Quanto à sequência terapêutica, a conduta é manter metformina se bem tolerada e sem contraindicações, e acrescentar outros agentes quando necessário — inclusive insulinoterapia, que não é uma exceção proibida.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa afirma que apenas II e IV estão corretas. De fato, a metformina é o agente inicial preferencial no manejo do diabetes tipo 2 (II) e pode ser considerada para prevenção em pré-diabetes nos grupos citados (IV). Essas duas afirmações estão de acordo com recomendações práticas: metformina como primeira linha e uso preventivo seletivo em alto risco. Por isso, marcar apenas II e IV como verdadeiras é a opção correta.

Alternativa B: INCORRETA. Esta alternativa inclui I, II e IV como verdadeiras. O problema aqui é a afirmativa I: o uso prolongado de metformina está associado à deficiência de vitamina B12, não de vitamina B1 (tiamina). Confundir B12 com B1 é um erro comum, mas crucial — a vigilância é para cobalamina. As demais (II e IV) são verdadeiras, mas a presença de I torna essa alternativa errada.

Alternativa C: INCORRETA. Afirma que I, II, III e IV estão corretas. Além do erro já comentado sobre I (o déficit associado é de B12, não B1), a afirmativa III também está equivocada: embora seja verdade que metformina deve ser mantida quando tolerada e sem contraindicação, é falso que outros agentes possam ser adicionados “exceto a insulina”. A insulina pode e deve ser adicionada quando indicada (por exemplo, hiperglicemia marcante, falha de combinação de hipoglicemiantes orais, gravidez, estados catabólicos). Logo, tanto I quanto III tornam esta opção incorreta.

Alternativa D: INCORRETA. Diz que apenas II e III estão corretas. Aqui II está certa, mas III é imprecisa por afirmar que todos os outros agentes podem ser acrescentados à metformina com exceção da insulina — o que, como explicado, é falso. Além disso, IV é uma afirmação correta sobre prevenção em pré-diabetes e foi omitida, tornando a opção inadequada.

Resposta: Alternativa A