Dica do autor: O ponto central aqui é reconhecer que estamos diante do espectro bipolar — não é só “depressão” como em transtorno unipolar. Na prática clínica, quando o quadro depressivo surge em alguém com histórico de fases com ativação (irritabilidade, logorreia, aumento de impulsividade/sexuais, pensamento acelerado) ou com episódios psicóticos, o manejo medicamentoso muda: antidepressivo isolado pode até agravar o curso, precipitar mania ou induzir ciclos rápidos. Em episódios depressivos de bipolaridade com risco de suicídio e/ou sintomas psicóticos, as opções seguras e com evidência são antipsicóticos atípicos com atividade antidepressiva (como a quetiapina) ou estabilizadores de humor (lítio, valproato em algumas situações), e em casos graves a eletroconvulsoterapia é uma alternativa. Além disso, considere o contexto de abuso de substâncias ao escolher fármacos ansiolíticos — benzodiazepínicos trazem risco de desinibição e interação prejudicial. Resumindo: trate a depressão como bipolar, priorizando antipsicóticos mood-stabilizing ou estabilizadores, evitando antidepressivos isolados em paciente bipolar suspeito ou confirmado.

Alternativa A: INCORRETA. Nortríptilina é um tricíclico. Antidepressivos tricíclicos têm maior risco de precipitar mania/hipomania em pacientes com transtorno bipolar e são potencialmente letais em overdose — o que é particularmente preocupante em paciente com risco de suicídio. Além disso, não tratam sintomas psicóticos e não têm efeito estabilizador do humor. Portanto, não é a escolha adequada.

Alternativa B: INCORRETA. Escitalopram, um ISRS, pode ser menos arriscado que um tricíclico, mas continua sendo um antidepressivo isolado. Em quadros depressivos no contexto de bipolaridade (especialmente com sinais de ativação prévia ou características mistas) o uso de ISRS sem um estabilizador do humor aumenta a chance de comutação para mania/hipomania e de instabilidade do ciclo. Logo, como monoterapia neste cenário, também é inadequado.

Alternativa C: CORRETA. Quetiapina é um antipsicótico de segunda geração com evidência de eficácia para o tratamento da fase depressiva do transtorno bipolar. Tem ação antipsicótica que ajuda em delírios/ideação psicótica e propriedades que melhoram sintomas depressivos. Na prática, é uma escolha apropriada em depressão bipolar com risco suicida e sintomas psicóticos, com menor risco de induzir mania do que antidepressivos isolados. Atenção aos efeitos adversos (sedação, ganho de peso, alterações metabólicas) e faça monitorização adequada; em muitos casos a associação com lítio ou valproato pode ser considerada conforme evolução.

Alternativa D: INCORRETA. Lorazepam pode ser útil como terapia adjuvante para ansiedade aguda, insônia ou agitação, mas não trata o episódio depressivo bipolar nem os delírios. Além disso, benzodiazepínicos não reduzem risco de suicídio e podem ser perigosos em contexto de abuso de substâncias, favorecendo desinibição e risco de dependência. Não é escolha adequada como monoterapia para este caso.

Resposta: Alternativa C