Dica do autor: O quadro descrito é clássico de perfuração de víscera oca: dor abdominal de instalação súbita e intensa, sinais de peritonite difusa, instabilidade hemodinâmica e pneumoperitônio na radiografia de tórax — esse ar livre sob o diafragma é o “sinal” radiológico que bate o prego no caixão. O pulo do gato no manejo é entender que isso é uma emergência cirúrgica que exige controle rápido da via aérea, circulação e deficiência de volume (ABC), antibioticoterapia de amplo espectro para peritonite contaminada, sondagem nasogástrica se necessário, cateter vesical para monitorização e, em seguida, controle cirúrgico do foco (origem da perfuração). Em pacientes instáveis com peritonite franca e imagem de ar livre, a conduta não é ficar perdendo tempo com exames subsidiários: a laparotomia exploradora (ou laparoscopia em centros experientes e paciente hemodinamicamente estável) é a escolha para controle da fonte. Exames laboratoriais e imagem complementar (TC) ajudam quando o paciente está estável ou se o diagnóstico for incerto, mas não substituem a tomada de decisão cirúrgica imediata diante de choque e peritonite.

Alternativa A: INCORRETA. Essa alternativa sugere abdome agudo hemorrágico e pedir ultrassonografia + exames laboratoriais. No sangramento intra-abdominal maciço pode haver instabilidade, mas a presença de pneumoperitônio praticamente exclui hemorragia como causa principal — ar livre indica perfuração de víscera oca. Além disso, com peritonite difusa e instabilidade, a ultrassonografia pode ser útil rapidamente (FAST) em trauma, mas não é a prioridade substituta da estabilização e do controle cirúrgico imediato na perfuração. Pedir somente exames e aguardar retarda o tratamento definitivo.

Alternativa B: CORRETA. É a conduta adequada: abdome agudo perfurativo com pneumoperitônio e peritonite difusa -> iniciar estabilização clínica (ABCDE: ressuscitação volêmica agressiva, monitorização, antibioticoterapia empírica de amplo espectro contra gram-negativos e anaeróbios, analgesia, sondas se necessário) e levar para laparotomia exploradora para controle da fonte. Em centros e pacientes estáveis a laparoscopia pode ser opção, mas no cenário descrito (hipotensão, taquicardia, peritonite difusa) a laparotomia é a via mais segura e rápida para controle hemorrágico/contaminante e reparo da perfuração.

Alternativa C: INCORRETA. Abdome agudo vascular (isquemia mesentérica) é outra emergência, costuma apresentar dor intensa desproporcional ao exame, náuseas, vômitos e later pode evoluir para peritonite por necrose intestinal; porém não provoca pneumoperitônio inicial. A anticoagulação é indicada em trombose arterial venosa selecionada, mas no paciente com sinais de peritonite franca e ar livre, anticoagular seria equivocado e perigoso. Ou seja, diagnóstico e conduta não se encaixam no caso.

Alternativa D: INCORRETA. Propor estabilização e endoscopia digestiva alta para um abdome perfurativo é inadequado. A endoscopia pode identificar e, em alguns poucos casos selecionados, tratar certas lesões, mas em perfuração com peritonite e instabilidade ela é contraindicada como primeira linha — corre-se o risco de piorar a contaminação e atrasar o controle cirúrgico. Novamente: ressecção/fechamento cirúrgico e limpeza da cavidade são o tratamento definitivo.

Alternativa E: INCORRETA. Abordar como abdome hemorrágico e pedir tomografia não está de acordo com os achados. A tomografia é excelente para identificar causa e extensão em pacientes estáveis, mas no paciente instável com pneumoperitônio e peritonite difusa, a conduta deve ser imediata (estabilizar e operar). Classificar como hemorrágico também ignora o sinal radiográfico de ar livre, que aponta perfuração.

Resposta: Alternativa B