Dica do autor: Na hora de escolher contracepção para mulher com diabetes mellitus tipo 2 é preciso avaliar não só a vontade reprodutiva, mas o controle glicêmico e a presença de complicações vasculares. O pulo do gato é bater o olho nos sinais de doença vascular (retinopatia, nefropatia, doença arterial periférica, coronariana): quando presentes, métodos com estrogênio (anticoncepcionais hormonais combinados: oral, adesivo, anel) tornam-se contraindicados por aumentar risco trombótico. Em paciente com mau controle (HbA1c elevada) e lesão vascular à retina, priorizamos métodos sem estrogênio — progestágeno isolado (oral, injetável, implante), dispositivos intrauterinos (LNG-IUS ou DIU de cobre) — que são eficazes e seguros. Atenção às características de cada opção: o DIU de cobre e o SIU de levonorgestrel têm alta eficácia e não interferem no metabolismo; o implante e o SIU liberador de levonorgestrel também são excelentes para mulheres obesas; o acetato de medroxiprogesterona (DMPA) é eficaz, mas costuma causar ganho de peso e pode atrasar o retorno da fertilidade (o retorno à ovulação pode levar vários meses após a última injeção). Assim, para quem planeja gestar em 1 ano, prefira métodos reversíveis de longa duração com rápido retorno à fertilidade (SIU-LNG, DIU de cobre, implante e pílula progestagênica diária são opções; evite DMPA se planejamento gestacional em curto prazo).

Alternativa A: INCORRETA. Retornar ao anticoncepcional combinado por desejar engravidar em curto prazo ignora o fator mais importante: a presença de lesão vascular e mau controle glicêmico. Anticoncepcionais combinados contêm estrogênio, que em pacientes com diabetes com complicações vasculares aumentam risco cardiovascular e tromboembólico e, portanto, são contraindicados até que haja controle e ausência de doença vascular ativa. É verdade que a fertilidade geralmente retorna rápido após suspensão de anticoncepcionais combinados, mas isso não justifica seu uso atual diante de risco aumentado — primeiro estabiliza o diabetes e depois planeja a gestação.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação de que o adesivo transdérmico tem eficácia independente do peso e que não há contraindicação aos métodos combinados está equivocada. O adesivo libera estrogênio sistêmico e, em pacientes obesas sua eficácia pode ser reduzida e o risco trombótico aumentado; mais importante, métodos combinados são contraindicados em diabetes com complicações vasculares mesmo que a via de administração seja transdérmica. Portanto, o adesivo não é opção segura para esta paciente.

Alternativa C: INCORRETA. É correta ao listar métodos de progestagênio isolado como opções seguras, mas erra ao afirmar que todos promovem pronto retorno à ovulação quando suspensos. Especificamente, o acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) costuma atrasar o retorno da fertilidade por vários meses após a última aplicação; além disso, pode provocar ganho de peso — ponto relevante em paciente com obesidade. Implante subdérmico e pílulas progestagênicas diárias e SIU-LNG têm retorno mais rápido quando retirados/suspensos, portanto são preferíveis se a paciente pretende engravidar em cerca de 1 ano.

Alternativa D: CORRETA. Esta alternativa é a que melhor se alinha ao manejo seguro: recomenda métodos que não contêm estrogênio (pílulas só de progestagênio, implante de etonogestrel, SIU de levonorgestrel, DIU de cobre) diante de mau controle glicêmico e lesão vascular retiniana. Essas opções evitam o risco aditivo relacionado ao estrogênio e várias delas (implante, SIU, DIU) são altamente eficazes e adequadas em pacientes obesas; pílulas progestagênicas e SIU-LNG têm retorno de fertilidade compatível com o planejamento em 1 ano. Portanto, é a conduta mais apropriada no momento, associada a encaminhamento para otimização do controle glicêmico e seguimento oftalmológico antes da tentativa de gestação.

Resposta: Alternativa D