Dica do autor: A glomerulonefrite difusa aguda (GNDA), especialmente a forma pós-estreptocócica, é uma das principais causas de hematúria e hipertensão em crianças em idade pré-escolar. Seu mecanismo fisiopatológico é imunológico, caracterizado pela formação de imunocomplexos após uma infecção por cepas nefritogênicas de Streptococcus pyogenes do grupo A, seja da faringe ou da pele (como no impetigo). Esses complexos se depositam nos glomérulos, desencadeando uma reação inflamatória intensa.

Vamos destrinchar os principais pontos que favorecem o raciocínio clínico para esse diagnóstico:

• Idade pediátrica e sintomas iniciais: Crianças entre 3 e 12 anos são o principal grupo acometido. O edema periorbitário, principalmente pela manhã, é um sinal precoce e bastante sugestivo.

• Hipertensão arterial: Comum nesses pacientes, surge devido à retenção hidrossalina causada pela diminuição da taxa de filtração glomerular. O aumento da pressão arterial pode inclusive causar sintomas como cefaleia, vômitos ou sinais de congestão pulmonar.

• Hematúria: Pode ser macroscópica (urina "cor de Coca-Cola") ou microscópica, sempre com grande quantidade de hemácias e frequentemente com cilindros hemáticos e hemácias dismórficas. Na questão, temos 55.000 hemácias/ml, um valor expressivo.

• Proteinúria: Presente, mas geralmente leve a moderada, como no caso descrito (apenas "+"). Quando intensa, pode sugerir síndrome nefrótica ou glomerulopatias mistas.

• Lesões de pele (impetigo): A GNDA pode se seguir a esse tipo de infecção cutânea, causada por cepas específicas de estreptococo beta-hemolítico, com um período de latência de 1 a 3 semanas.

• Função renal e exames laboratoriais: Pode haver elevação discreta da ureia e creatinina, hematúria e hipocomplementemia, especialmente de C3. A densidade urinária elevada também é frequente, por conta da menor capacidade de diluição renal.

• Radiografia de tórax: Pode mostrar sinais de congestão pulmonar e aumento discreto da área cardíaca devido à sobrecarga volêmica.

Portanto, ao associar os achados clínicos (edema, hipertensão, congestão pulmonar, lesões de pele recentes) aos exames laboratoriais (hematúria significativa, proteinúria leve, alteração da função renal), o quadro fecha com bastante segurança para uma glomerulonefrite difusa aguda, tornando essa a principal hipótese diagnóstica.

Alternativa A: INCORRETA. Hipertensão arterial essencial não é comum em crianças dessa idade, e ainda mais improvável como única explicação para os demais achados do caso, como edema, hematúria e proteinúria leve. Além disso, não haveria relação com infecção cutânea prévia ou estertores pulmonares associados à congestão.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a síndrome nefrótica também cursa com edema periorbitário e proteinúria, o quadro descrito não mostra proteinúria maciça nem hipoalbuminemia intensa, elementos centrais nesse diagnóstico. A densidade urinária está aumentada, mas a proteinúria foi apenas leve (+) e a albumina não foi descrita como muito reduzida. A presença de hematúria importante e hipertensão também não são típicas da síndrome nefrótica pura.

Alternativa C: INCORRETA. A infecção urinária em crianças pode sim causar febre e leucocitúria, mas o caso apresentado não traz febre, e sim hematúria significativa (55.000 hemácias/ml), com leucócitos em número compatível com o normal ou leve alteração. Não há queixa de disúria, polaciúria, nem dor lombar. Além disso, o histórico de lesões de pele e o padrão de edema e hipertensão são mais sugestivos de glomerulopatia.

Alternativa D: CORRETA. O quadro clínico é clássico de glomerulonefrite difusa aguda, provavelmente pós-estreptocócica, desencadeada por infecção cutânea (impetigo), sugerida pelas lesões crostosas nos membros inferiores. A presença de hematúria significativa, edema palpebral, hipertensão arterial importante para a idade, estertores pulmonares (sugerindo congestão) e discreto aumento da área cardíaca no RX torácico reforçam o diagnóstico. A função renal levemente alterada, com ureia de 20 mg/dL, e a densidade urinária elevada também corroboram esse raciocínio.

Resposta: Alternativa D.