Dica do autor: O metotrexato é um antimetabólito folato-antagonista muito usado em doenças inflamatórias crônicas quando outros agentes falham. Além dos efeitos bem conhecidos sobre fígado e medula — por isso a vigilância de transaminases e hemograma — existe uma toxicidade pulmonar específica, a pneumonite por metotrexato, que merece destaque. Essa complicação é geralmente idiossincrática, não está claramente relacionada à dose acumulada e pode ocorrer de forma aguda ou subaguda com tosse seca, dispneia, febre e infiltrados intersticiais bilaterais ao rx/TC. É importante identificar precocemente porque a conduta é suspender o fármaco e, frequentemente, iniciar corticoterapia, o que evita progressão para fibrose e insuficiência respiratória. Outros eventos — mucosite, náuseas, piora renal se desidratado, e risco teratogênico — também são relevantes, mas a pneumonite é a complicação pulmonar clássica pela qual o paciente deve ser alertado.

Alternativa A: INCORRETA. Linfoma: embora imunossupressores possam, em longo prazo, estar associados a risco aumentado de neoplasias linfoproliferativas, essa associação é muito mais marcante com determinados agentes (p.ex., anti-TNF) e com doenças autoimunes de base. O metotrexato, especialmente nas doses usadas em doenças inflamatórias, não tem como principal alerta a ocorrência de linfoma imediato ao paciente; portanto não é a melhor resposta para a pergunta focada nas complicações clinicamente mais típicas e agudas do metotrexato.

Alternativa B: CORRETA. Pneumonite: essa é a complicação pulmonar clássica do metotrexato. Surge de forma idiossincrática, com quadro de tosse seca, febre, taquipneia e alterações intersticiais na imagem. Pode ocorrer em qualquer fase do tratamento, não necessariamente relacionada à dose acumulada, e a suspeita clínica deve levar à suspensão imediata do metotrexato e avaliação com imagem e, muitas vezes, corticoterapia. O reconhecimento precoce é o pulo do gato para evitar evolução para fibrose pulmonar.

Alternativa C: INCORRETA. Pancreatite: pancreatite é mais classicamente associada a tiopurinas (azatioprina/6-MP) usadas em doenças inflamatórias intestinais. O metotrexato não é um agente que tipicamente provoca pancreatite aguda como efeito adverso direto, por isso esta alternativa não é adequada.

Alternativa D: INCORRETA. Histoplasmose disseminada: infecções oportunistas como histoplasmose são preocupação maior com agentes biológicos que comprometem a imunidade celular (ex.: anti-TNF). O metotrexato pode aumentar o risco infeccioso de forma geral, mas a apresentação clássica que se alerta o paciente ao iniciar metotrexato não é a histoplasmose disseminada.

Alternativa E: INCORRETA. Colangite esclerosante primária: trata‑se de uma doença hepatobiliar autoimune associada à colite ulcerativa, não de um efeito adverso do metotrexato. Não há relação causal entre o uso de metotrexato e o desenvolvimento de colangite esclerosante primária.

Resposta: Alternativa B