Dica do autor: O ponto-chave aqui é reconhecer fatores de risco cardiovascular que tornam o uso de contraceptivos combinados (estrogênio + progestagênio) inseguro. O estrogênio sistêmico aumenta o risco de trombose venosa e arterial ao alterar a hemostasia, elevando fatores de coagulação e reduzindo anticoagulantes naturais. Assim, história pregressa de tromboembolismo venoso é contraindicação absoluta ao uso de anticoncepcionais combinados. O tabagismo, especialmente em mulheres ≥35 anos, potencializa o risco cardiovascular (trombose, AVC, IAM) associado ao estrogênio; por isso, mulheres fumantes acima de 35 anos também não devem usar contraceptivos combinados. Em quem não pode usar estrogênio, opções seguras e eficazes incluem métodos sem estrogênio: DIU (especialmente o liberador de levonorgestrel), implante subdérmico progestagênio, anticoncepcional oral progestagênico (minipílula) e métodos de barreira. Métodos comportamentais (Ogino-Knaus) não são contraindicados do ponto de vista tromboembólico, mas têm alta taxa de falha. O pulo do gato é bater o olho nas contraindicações: tromboembolismo prévio + tabagismo + idade = nada de estrogênio sistêmico.

Alternativa A: INCORRETA. O preservativo é um método de barreira que não envolve hormônio sistêmico e, portanto, não aumenta o risco de trombose. É seguro nessa paciente. Além disso, protege contra ISTs, o que é uma vantagem adicional. A limitação é a eficácia típica menor que a de métodos long-acting, mas do ponto de vista de segurança trombótica é totalmente aceitável.

Alternativa B: INCORRETA. Os dispositivos intrauterinos, tanto o de cobre quanto o liberador de levonorgestrel, não contêm estrogênio sistêmico e não elevam o risco de trombose venosa. Pelo contrário, o DIU de levonorgestrel é uma das melhores opções para mulheres que têm contraindicação ao estrogênio: é muito eficaz, de longa duração e com perfil de segurança favorável em portadoras de história de TEP.

Alternativa C: CORRETA. O anticoncepcional hormonal oral combinado contém estrogênio e é claramente contraindicado nesta paciente. História prévia de tromboembolismo venoso é contraindicação absoluta ao uso de contraceptivos combinados; além disso, ser fumante e ter 40 anos só aumenta o risco. O estrogênio exógeno amplifica a tendência trombótica e pode precipitar novo evento. Portanto, essa opção deve ser evitada.

Alternativa D: INCORRETA. O diafragma é um método de barreira intravaginal que não envolve hormônios sistêmicos e, portanto, não tem relação com risco tromboembólico. É uma alternativa segura do ponto de vista vascular, embora menos eficaz que DIU ou métodos hormonais long-acting e dependa do uso correto e contínuo.

Alternativa E: INCORRETA. O método de Ogino-Knaus (calendar) não é contraindicado por história de tromboembolismo ou tabagismo — ele simplesmente é pouco confiável, com alta taxa de gravidez indesejada. Não aumenta o risco de eventos trombóticos porque não há exposição a hormônios.

Resposta: Alternativa C