Dica do autor: Quando a clínica mostra oligomenorreia e hirsutismo em mulher adulta, a gente precisa pensar em excesso androgênico — as causas principais são ovárias (síndrome dos ovários policísticos) e adrenais (hiperplasia adrenal congênita não clássica, tumores, uso de anabolizantes). O pulo do gato aqui é a 17‑hidroxiprogesterona (17‑OH P): ela é precursor imediato na via para cortisol e, quando há deficiência de 21‑hidroxilase, acumula‑se e é desviada para a produção de andrógenos. Níveis basais de 17‑OH P acima de aproximadamente 200 ng/dL levantam forte suspeita de hiperplasia adrenal congênita não clássica. O exame confirmatório padrão é o teste de estímulo com ACTH (cosintropina): mede‑se 17‑OH P antes e após a administração de ACTH; uma elevação patognomônica confirma o diagnóstico. Em resumo: suspeita clínica + 17‑OH P basal aumentada = confirme com estímulo por ACTH.

Alternativa A: INCORRETA. O teste de estímulo com GnRH serve para avaliar a resposta hipofisária de LH/FSH — é usado em investigação de puberdade precoce ou para distinguir causas hipotalâmicas/hipofisárias de amenorreia, e às vezes para investigar hiperandrogenismo funcional pela relação LH/FSH. Porém, não é o exame indicado quando há elevação de 17‑OH progesterona: esse marcador aponta para origem adrenal e precisa ser confirmado com estímulo por ACTH, não com GnRH.

Alternativa B: INCORRETA. O teste com TRH é usado para avaliar a secreção de prolactina pela hipófise (resposta da PRL ao estímulo por TRH) quando se suspeita de distúrbio da prolactina. No caso apresentado, a prolactina está dentro de faixa compatível com normalidade, e a causa mais provável do quadro (17‑OH P elevada) é adrenal; logo, o TRH não é o teste indicado.

Alternativa C: INCORRETA. O citrato de clomifeno é um modulador seletivo de receptores de estrogênio usado para indução de ovulação e existe o chamado “clomifeno challenge test” para avaliar reserva ovariana — nada a ver com confirmação de hiperplasia adrenal congênita. Não confirma elevações de 17‑OH progesterona nem distingue origem adrenal do hiperandrogenismo.

Alternativa D: CORRETA. O teste de estímulo com ACTH (cosintropina) é o exame de escolha para confirmar hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 21‑hidroxilase quando há 17‑OH P basal aumentada. Procede‑se medindo 17‑OH P basal e depois 30–60 minutos após 250 µg de cosintropina; uma resposta exagerada (picos claramente elevados — critérios laboratoriais usuais consideram estímulo com 17‑OH P muito alto, por exemplo valores estimulados que ultrapassam cerca de 1 000 ng/dL, dependendo do laboratório) confirma o diagnóstico.

Alternativa E: INCORRETA. A dosagem do cortisol urinário de 24 horas é utilizada na investigação de síndrome de Cushing (hipercortisolismo), não para investigar hiperandrogenismo por excesso de 17‑OH P. Embora ambas envolvam adrenal, o cenário clínico e o marcador alterado (17‑OH P) apontam para hiperplasia adrenal congênita, cuja confirmação é feita pelo estímulo com ACTH.

Resposta: Alternativa D